不同体温干预方法在老年急性肾衰竭患者连续性血液净化治疗中的应用

王黎黎 刘莉 孟坤

[摘要]目的 探討两种不同体温干预方法在预防老年急性肾衰竭患者连续性血液净化（CBP）治疗中低体温的效果。方法 选取2017年1～12月在我院收治的急性肾衰竭并行CBP治疗的老年患者76例采用随机数字表法将其分为对照组、观察组，每组38例。对照组采用常规护理方法，棉被覆盖法进行保温处理；观察组在CBP治疗开始时应用充气升温毯保温；记录两组患者CBP治疗开始后1、2、4、8、12 h的心率、平均动脉压、直肠温度以及CBP治疗过程中低体温的发生情况。结果 观察组患者CBP治疗开始后1、2、4、8、12 h的心率和平均动脉压与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者CBP治疗开始后2、4、8、12 h的心率和平均动脉压与本组治疗后1 h的比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者 CBP治疗开始后1、2、4、8、12 h直肠温度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者CBP治疗开始后2、4、8、12 h的直肠温度均低于治疗后1 h，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者CBP治疗开始后1、2、4、8和12 h的低体温发生率均低于对照组（P<0.05），且治疗时间越长，低体温发生率差距越大。观察组治疗后1、2 h低体温发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组治疗后4 h、8 h、12 h的低体温发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在CBP治疗过程中应用充气升温毯保温是一种有效的体温干预方法，能够降低低体温的发生率。

[关键词]充气升温毯；低体温；急性肾衰竭；连续性血液净化

[中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2018）3（a）-0178-04

Application of different temperature intervention methods in continuous blood purification for eldly patients with acute renal failure

WANGLi-li1，3 LIU Li2▲ MENG Kun3

1.Binzhou Medical University School of Nursing，Shandong Province，Binzhou 256603，China；2.Department of Nursing，Binzhou Medical University Hospital，Shandong Province，Binzhou 256603，China；3.Intensive Care Unit，Binzhou Medical University Hospital， Shandong Province， Binzhou 256603，China

[Abstract]Objective To explore the effect of two different body temperature interventions on the prevention of hypothermia during CBP treatment in elderly patients with renal failure.Methods Seventy-six elderly patients with acute renal failure treated with CBP in our hospital from January to December 2017 were randomly divided into control group and observation group with 38 cases in each group.The control group was treated with conventional nursing method and quilt covering method.At the beginning of CBP treatment， the observation group was treated with inflation heating blanket.The heart rate，mean arterial pressure， rectal temperature and hypothermia during CBP treatment were recorded at 1，2，4，8 h and 12 h after CBP treatment.Results There was no significant difference in heart rate and mean arterial pressure between the observation group and the control group at 1，2，4，8 h and 12 h after CBP treatment （P>0.05）. There was no significant difference in heart rate and mean arterial pressure between the two groups at 2，4，8，12 h after CBP treatment and 1 h after CBP treatment （P>0.05）. The rectal temperature in observation group was higher than that in control group at 1，2，4，8 h and 12 h after CBP treatment （P<0.05）. The rectal temperature of two groups of patients at 2，4，8 h and 12 h after CBP treatment was lower than that at 1 h after CBP treatment （P<0.05）. The incidence of hypothermia in the observation group was lower than that in the control group at 1，2，4，8 h and 12 h after CBP treatment， and the longer the treatment time， the greater the difference in the incidence of hypothermia. There was no significant difference in the incidence of hypothermia at 1 and 2 h after treatment between the observation group and the control group （P>0.05）. the incidence of hypothermia at 4，8 h and 12 h after treatment between the observation group and the control group was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Forced-Air Warming blanket is an effective body temperature intervention method during CBP therapy which can reduce the incidence of hypothermia.

[Key words]Forced-air warming blanket；Hypothermia；Acute renal failure；Continuous blood purification

连续性血液净化（continuous blood purification，CBP） 又称连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT），目前该技术在重症医学领域已广泛应用于急危重患者的救治中，包括急性肾损伤、感染性休克、热射病、肝衰竭以及横纹肌溶解综合征的病人，是一种重要的多脏器保护及生命支持手段[1]。CRRT治疗作为一种辅助治疗方式，在临床应用越来越多，我们也越来越关注其治疗过程中出现的并发症。CBP治疗中需进行血液的体外循环，同时补充大量的置换液或透析液，会产生降温效应，在CBP治疗过程中不可避免的会出现低体温等并发症。一项国外研究发现，约50%的CRRT治疗患者出现低体温（T<35.5℃），且持续低温时间>24 h[2]。其中老年患者是一个特殊群体，血液净化过程中，体温变化明显，低体温的发生率更高，主要是随着年龄的增长，老年人机体的各项生理功能逐渐减退，活动少，产热少，散热相对较多，外环境变化时，适应能力差，易受周围环境温度影响。持续的低体温对患者有较大的危害，包括凝血功能障碍、代谢紊乱、全身重要脏器功能异常，甚至会增加患者的病死率。为了减少CBP治疗过程中患者低体温的发生，多采用体温干预的方法。现在临床上多采取加热干预，传统的加热方式是间接加热置换液或者透析液，在此基础上常规棉被覆盖保暖，仍有低体温发生，本文拟在CBP治疗开始时应用充气升温毯来主动保温，降低患者CBP治疗过程中低体温的发生率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1～12月在我院收治的急性肾衰竭并行CBP治疗的老年患者76例，采用随机数字表法将其分为对照组、观察组，每组38例。观察组中，男20例，女18例；年龄55～81岁，平均（70.6±7.0）岁；CBP治疗前24 h内APACHEⅡ评分，平均（26.1±6.8）分。对照组男19例，女19例；年龄58～76岁，平均（70.2±6.0）岁；CBP治疗前24 h内APACHEⅡ评分，平均（26.0±4.8）分。纳入标准：所有患者均符合2012年KDIGO指南推荐的急性肾损伤诊断标准，基础体温正常的患者；该研究经医院伦理委员会批准，所有患者自愿加入本实验并签订知情同意书。2012年改善全球肾脏疾病预后（kidney disease：improving global outcomes，KDIGO）指南推荐的急性肾损伤（AKI）定义符合以下任一项情况：①Scr 48 h内血清肌酐升高>0.3 mg/dl（≥26.5 μmoL/L）； ②Scr在7 d内升高达基线值的1.5倍；③尿量﹤0.5 ml/（kg·h），持续6 h。两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1干预方法

对照组患者严格按照血液净化操作标准进行操作，操作由具有血液净化资质的护士完成。患者采用双腔透析导管：留置导管GDK-1120型号；置管部位：股静脉，长度20 cm；应用AQUARIUS血滤机；专用血滤器：HF1200，（膜面积1.2 m2，膜材料为无甘油聚砜膜），血液过滤管路及附件：Aqualine血液預充容量为100 ml的成人管路类型。室温保持在22～26℃，湿度为50%～60%。置换液常规保存于室温下，统一选用成都青山利康药业有限公司生产的血液滤过置换基础液4000 ml，设置血滤机置换液加温器温度为37℃，血流速度180 ml/min，置换液速度2000 ml/h，5%碳酸氢钠130 ml/h，采用普通肝素抗凝措施，遵医嘱调节抗凝剂用量以及超滤量。CBP治疗过程中采用常规护理方法，棉被覆盖法进行保温；观察组患者在以上治疗基础上应用充气升温毯（Bair Hugger750）进行保温。

1.2.2观察指标

应用迈瑞多功能监护仪对患者进行监护。①记录两组患者CBP治疗开始后1、2、4、8、12 h的心率和平均动脉压。②直肠温度监测，迈瑞监护仪温度模块安装到位，与带有温度探头的导联线相连接，将温度探头插入患者直肠 4～6 m，体温会在监护仪屏幕上自动显示。记录两组患者CBP治疗开始后1、2、4、8、12 h的直肠温度。③观察两组患者低体温发生率。根据患者直肠温度调节充气升温毯的温度，直肠温度36.5～37.4℃时使用升温毯低温档38℃，36.0～36.4℃时使用高温档43℃；直肠温度>37.5 ℃，关闭升温毯。腋温<35.5℃，直肠温度<36℃定义为低体温，34～36℃为轻度低体温，32～33.9℃为中度低体温，<32℃为重度低体温。

1.3统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者CBP治疗开始后不同时间点心率和平均动脉压的比较

观察组患者CBP治疗开始后1、2、4、8、12 h的心率和平均动脉压与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者CBP治疗开始后2、4、8、12 h的心率和平均动脉压与本组治疗后1 h的比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者CBP治疗开始后不同时间点直肠温度的比较

观察组患者 CBP治疗开始后1 h、2 h、4 h、8 h、12 h直肠温度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者CBP治疗开始后2 h、4 h、8 h、12 h的直肠温度均低于治疗后1 h，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者CBP治疗开始后不同时间点低体温发生率的比较

观察组患者CBP治疗开始后1、2、4、8、12 h的低体温发生率均低于对照组，且治疗时间越长，低体温发生率差距越大。观察组治疗后1 h、2 h低体温发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），观察组治疗后4、8、12 h的低体温发生率与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

3讨论

近年来，CBP技术在临床上得到了广泛的应用，它主要通过连续缓慢清除患者体内水分和代谢废物、毒物，以及各种细胞因子、炎症介质，保证水电解质平衡，促进肾功能恢复，从而保护患者的重要脏器功能[3]。CBP技术在老年急性肾衰竭患者中应用，能显著改善预后。老年患者病情严重，基础疾病较多，血流动力学不稳定，多合并多脏器功能障碍，对低温的敏感性高；而且对冷刺激敏感性强，外界环境变化适应能力降低，抵抗力差，易被环境温度影响，很容易在血液净化治疗过程中出现体温下降[4]。

CBP治疗过程中老年患者发生低体温的原因除以上自身因素外，还有以下几个方面，①治疗过程中体外循环热量的散失，热量散失的关键在于高流量血滤器和较长的血液回路[5]，大量血液长时间被引出体外，热量丢失明显，患者会出现不同程度的低体温。②大量低于血液温度的置换液或透析液的输入能直接引起患者体温下降，而且CRRT时置换液或透析液速度通常要达到30 ml/（h.kg），这样大量低于体温水平的液体回输对患者的体温影响明显[6]。③不同血液净化治疗模式引起的热量丢失也不相同，连续性静静脉治疗比动静脉治疗的低体温发生率更高[7]，临床治疗过程中，急性肾衰竭患者多采用连续静静脉血液滤过治疗。一项国外学者前瞻性研究还发现，在开始连续性肾脏替代治疗后12 h内近90%的患者发生低体温，平均体温下降1.9 ℃，特别是治疗开始后的前4 h内体温下降明显，约64%的患者发生寒战[8]。低体温可引起凝血障碍、代谢紊乱、心血管功能改变以及意识错乱等病理生理改变，严重者导致死亡[9-11]。

CBP治疗过程中患者出现低体温时除保持环境的适宜温湿度，临床上多采取通过血滤机上的置换液加温装置进行加热干预，置换液或者透析液通过间接加温后输入患者体内，但这只是一种局部加温，而且加温后的置换液或者透析液需要加长的回输管路才能回到患者体内，这种加热方法体温干预效果有限，低体温发生率仍较高，近年来有研究改进以上传统加热方法，将加温装置连接到滤器后回输的血液管路上，将滤器后要回输体内的血液进行加热，来降低低体温的发生率，CBP治疗 12 h后低体温发生率仍接近20%，这种方法可能会引起严重的后果，如高温性溶血反应，还有待于进一步研究[12]。本研究显示，应用充气升温毯保温，观察组患者在CBP治疗开始后各个时间点直肠温度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者低体温发生率低于同时期对照组，且治疗时间越长，低体温发生率差距越大。而且这种保温方法对患者的心率和平均动脉压影响与棉被覆盖法比较差异无统计学意义（P>0.05）。棉被覆盖后患者自身无法产生热量，只是将隔離物包裹在患者皮肤周围，通过减少辐射和对流的形式来减少热量损失，保温效果不理想，而且患者的舒适感较低，一种被动隔离的体表保温方法。而充气升温毯是依靠充气加温系统加热对流空气来减少机体散热的高对流加温装置[13]，通过屏蔽辐射和持续对流的方式来减少热量损失和持续产热，是围手术期患者的重要体温干预措施，是一种主动加温的方法[14-15]，近年来应用于CBP治疗患者的体温管理，患者的主观舒适感好。以上研究提示，在CBP治疗过程中应用充气升温毯保温效果明显，是一种维持体温的有效保暖方法。

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（收稿日期：2018-01-17 本文编辑：白 婧）