闭合复位PFNA内固定治疗股骨转子间骨折的方法与临床心得分析

黄振达，史彤运城市盐湖区人民医院骨二科，山西运城 044000

股骨转子间骨折是下肢骨折的常见类型之一，在交通事故、暴力伤害等事故中发生率较高，多数患者需手术治疗，而内固定术式临床应用较多[1-2]。PFNA是一种近年来临床常用的一种髓内钉，在股骨转子间骨折内固定治疗中应用逐渐增多，为进一步探明其临床疗效，该次研究选择选择2014年10月—2016年10月期间该院收治的75例股骨转子间骨折患者，对比分析了闭合复位PFNA内固定的方法，并总结了临床心得，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的75例股骨转子间骨折患者，随机分为对照组（37例）和观察组（38例）。两组患者均因外伤导致单侧闭合性例股骨转子间骨折。纳入标准：符合内固定手术治疗者；无严重骨质疏松者；无下肢手术史者。排除标准：开放性股骨转子间骨折者；严重慢性阻塞性肺病；麻醉药物使用禁忌证者；凝血功能异常者。观察组，男21例，女17例，年龄38～67岁，平均（52.34±14.68）岁，长管状骨骨折的综合分类系统（AO）分型：8例31A1型，18例31A2型，12例31A3型；致伤原因：11例交通事故，27例暴力损伤。对照组，男 20 例，女 17 例，年龄 37～67 岁，平均（52.08±15.01）岁，AO 分型：8例 31A1型，17例 31A2型，12例31A3型；致伤原因：8例交通事故，27例暴力损伤。两组患者在致伤原因、AO分型等一般资料方面，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均在本院择期行手术治疗，术前拍摄股骨中上段的 X线片，评估损伤情况，并作为手术参与资料。观察组采用闭合复位PFNA内固定治疗：术前根据骨折情况、骨折线远端至锁定钉孔距离、髓腔大小等指标，选择合适型号的PFNA；术中采用腰硬联合麻醉/全身麻醉，取仰卧位，调整患肢恢复颈干角及短缩畸形，轻度内收并内旋后固定；C形臂X线机透视下，牵引及手法闭合复位骨折端，必要时采用斯氏针撬拨复位骨折端；复位满意后，沿股骨长轴（大腿外侧）做一直线，与髂前上棘垂直线的交点处作适当大小的纵形切口；逐层分离，钝性分离开外展肌，显露股骨大转子顶点，大转子顶点/稍偏外或矢状位骨折劈裂开口处，向股骨髓腔内置入导针，进针方向为正位适当向内偏斜，透视状态下空心钻扩髓后置入 PFNA主钉，安装瞄准臂并引导，透视下向股骨颈内置入 1枚导针，透视导针正位位于股骨颈中下 1/3、侧位，导针尖距股骨头软骨下约0.5 cm处，钻开股骨外侧皮质后，沿导针方向置入 PFNA螺旋刀片，观察位置满意后锁紧，安装远端锁定螺钉，取下瞄准臂，置入主钉长尾尾帽，透视观察内固定效果，满意后逐层关闭切口。对照组采用动力髋螺钉组内固定治疗：麻醉方式、体位同观察组，在C型臂X光透视下闭合复位后，在大转子下2.0～3.0 cm处打入导针，钻孔、扩孔、并攻丝，拧入合适型号的动力髋螺钉，套上动力髋螺钉钢板固定，C形臂X线机透视下满意后关闭切口。两组患者术后常规给予抗感染、镇痛等支持治疗，术后24 h逐渐开始康复训练[3]。

1.3 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、切口和骨折愈合时间，并监测两组术后并发症情况。两组患者均随访12个月，采用Kuderna改良Merle D’Aubigne标准[4]评估髋关节功能：优，评分超过17分；良，评分13～16分；可，评分 9～12 分；差，评分≤8分；优良率=（优+良）/样本数。

1.4 统计方法

该次研究采用SPSS 20.0统计学软件分析所有数据，以均数±标准差（±s）表示计量资料，并采用 t检验；计数资料用[n（%）]表示，采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及切口/骨折愈合情况比较

观察组手术时间（min）、手术出血量（mL）、切口愈合时间（周）、骨折愈合时间（周）显著低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组患者手术及切口/骨折愈合情况比较（±s）

表1 两组患者手术及切口/骨折愈合情况比较（±s）

组别 手术时间（min）手术出血量（mL）切口愈合时间（周）骨折愈合时间（周）观察组（n=38）对照组（n=37）t值P值65.34±10.14 89.67±11.65 12.305 0.022 174.24±48.57 358.5±79.41 13.204 0.021 1.56±0.21 2.17±0.37 11.925 0.020 10.36±1.21 13.52±1.97 14.205 0.018

2.2 两组术后并发症情况比较

观察组并发症率（2.63%）显著低于对照组（16.22%），组间差异有统计学意义（P＜0.05）见表2。

表2 两组术后并发症情况比较

2.3 术后髋关节功能比较

观察组术后髋关节功能优良率（92.11%）显著高于对照组（75.68%），组间差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组髋关节功能比较

3 讨论

股骨转子间骨折是一类复发的局部骨折类型，临床领域普遍认为，早期手术治疗是降低股骨转子间骨折患者病残率的关键，且多主张采用内固定术式，但是内固定治疗方法较多，手术方案选择尚存在一定争议[5]。

目前，针对肢体骨折治疗主要采用髓外内固定和髓内固定两种方式，而股骨转子间骨折临床治疗中两种内固定均有采用，其中动力髋/髁螺钉、股骨近端锁定钢板等内固定方式属于髓外固定，而近年来兴起的PFNA属于髓内固定系统，临床外科尚无统一的内固定方法选择标准[6]。近年来，我国骨科医生对髓内固定认可程度逐渐提高，其中闭合复位PFNA内固定已经成为股骨转子间骨折治疗的主要术式，临床文献报道显示，其具有手术时间短、术中出血量少、固定效果好、并发症风险低等优点，手术时间仅为60 min左右，手术出血量可控制在200 mL以下，术后2～3周切口可愈合，骨折愈合时间约为3个月左右，手术效果较好，有助于降低患者致残率[7-8]。该次研究也发现，观察组手术时间 （65.34±10.14）min、手术出血量（174.24±48.57）mL、切口愈合时间（1.56±0.21）周、骨折愈合时间（10.36±1.21）周显著低于对照组（89.67±11.65）min、（358.5±79.41）mL、（2.17±0.37）周、（13.52±1.97）周，且观察组并发症率（2.63%）显著低于对照组（16.22%），进一步随访也发现观察组术后髋关节功能优良率（92.11%）显著高于对照组（75.68%），可知在手术效果、手术风险和术后恢复等多个方面，闭合复位PFNA内固定均优于动力髋螺钉组内固定治疗，与上述文献报道一致，其内固定效果较为理想。股骨转子间骨折相关临床文献报道显示，闭合复位PFNA内固定的应力分布均匀，因而其机械稳定性较好，不易出现移位、断裂、固定不稳等情况，内固定效果良好，治疗效果可靠[9-10]。

当前，PFNA内固定治疗股骨转子间骨折技术较为成熟，但是仍需临床实践中不断摸索并总结手术技巧，从而最大限度提升手术效果。在闭合复位PFNA内固定治疗中，需熟练掌握股骨转子间骨折的临床特点与治疗原则，术前合理评估确定切口位置，术中尽量在正位的大转子顶点（可稍偏外）及侧位大转子前1／3外进针，为后续置主钉和刀片做好准备，同时应选择远端水平（或斜向）静力锁钉或动态锁钉，置入后合理连接锁尾帽，稳固螺旋刀片，细致操作，遇阻便停，禁止粗暴操作。

综上所述，股骨转子间骨折应用闭合复位PFNA内固定治疗效果可靠，且手术时间短、出血少、术后恢复快，内固定效果良好。

[1]夏春明,胡阿威,何正华,等.DHS、LPFP和PFNA内固定治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2015,30(2):197-198.

[2]张颖,何伟,刘又文,等.偏心固定与髓内固定治疗股骨转子间骨折的病例对照研究[J].中国骨伤,2015,28(2):117-121.

[3]尚红涛.比较股骨近端防旋髓内钉系统与股骨近端解剖型锁定钢板治疗不稳定型股骨粗隆间骨折的效果[J].中国现代医学杂志,2015,25(6):61-65.

[4]周跃江,包洪卫,王海红,等.小切口股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国微创外科杂志,2016,16(4):344-346.

[5]郑艳峰,吴勋,周荣昌,等.股骨近端防旋髓内钉内固定与动力髋螺钉内固定治疗老年股骨转子间骨折的对比研究[J].中医正骨,2015(4):24-28.

[6]张亚,李健华,刁天月,等.股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折[J].临床骨科杂志,2015(5):604.

[7]王智,任平,王杰,等.三种内固定方法治疗老年人骨质疏松性股骨粗隆间骨折的优缺点分析[J].海南医学,2015(1):31-33.

[8]沈宁江,林坚平,王广积,等.老年股骨转子间骨折不同手术方法比较研究[J].实用骨科杂志,2016,22(1):6-10.

[9]魏东华,江中潮.PFNA与DHS治疗老年不稳定性股骨粗隆间骨折的临床对比研究[J].医学综述,2015,21(9):1704-1706.

[10]翁天才,曾文磊,熊昌盛,等.PFNA内固定对老年股骨粗隆间骨折功能恢复的意义[J].中国医药导刊,2015(3):258-259.