腹腔镜下十二指肠吻合术治疗新生儿十二指肠梗阻学习曲线

刘明坤，方一凡，陈流，黄文华

福建省妇幼保健院，福建福州 350001

新生儿十二指肠梗阻(congenital duodenalobstruction，CDO)在临床中属于先天性消化道发育畸形，主要由胚胎发育异常导致，具体肠梗阻的表现为先天性肠旋转不良、十二指肠闭锁等，出现这种情况，通常都需要以手术方式进行治疗[1-3]。就新生儿十二指肠梗阻的手术治疗，目前临床上以腹腔镜行吻合术越来越广泛，针对该方式下具体的手术效果，该院则选取了2014年3月—2017年3月期间30例行该手术的患儿进行观察，并对其中涉及到的学习曲线问题进行了探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院共完成腹腔镜新生儿十二指肠吻合术共30例，其中男18例，女12例，日龄为2～4 d。将30例患儿进行随机分组，共分为3组。A组10例患儿，男女分别为 4、6 例， 体重为 （3.1±0.1）kg， 年龄为（43.1±2.3）h，其中行十二指肠纵切横缝术 4 例，行十二指肠菱形吻合术6例；B组10例患儿，男女各5例，体重为（3.1±0.5）kg，年龄为（44.3±1.3）h，其中行十二指肠纵切横缝术3例，行十二指肠菱形吻合术7例；C 组 10 例患儿，男女各 5 例，体重为（3.1±0.6）kg，年龄为 （43.3±1.8）h，其中行十二指肠纵切横缝术3例，行十二指肠菱形吻合术7例。A、B、C 3组患儿基本资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。在所选的患儿中，无心肺功能不全患儿，无合并多脏器畸形患儿。此次研究和观察经过院方伦理委员会批准，且患儿家属知情并签署同意书。

表1 A、B、C 3组患儿基本资料对比

1.2 方法

A、B、C 3组患儿均实施腹腔镜十二指肠吻合术，其中A组患儿的手术操作为第一阶段，在14个月内完成；B组患儿手术操作为第二阶段，手术12个月内完成；C组手术操作为第三阶段于10个月内完成。具体的手术操作如下。

①对患儿进行麻醉之后，取脐右下皮褶处切开0.5 cm，气腹针穿刺建立气腹（气腹压力8 cmH2O），置5 mmTrocar，在腹腔镜引导下于右侧季肋部腋前线及右中腹部腹直肌外缘各置一3 mmTrocar操作；②3组患儿当中，行十二指肠纵切横缝合术的具体措施：十二指肠隔膜或闭锁，内镜下可见十二指肠明显扩张、肥厚，充分游离十二指肠第二段和第三段，如发现近段肥厚扩张肠管与远段萎瘪的十二指肠交界处陡然变细呈漏斗状，即可诊断十二指肠隔膜，在交界处肠壁前外侧用细小电钩纵形切开，如显露十二指肠风袋形隔膜，钳夹提起隔膜大部分切除，并全层横行连续缝合[4-6]。③3组患儿当中，行十二指肠菱形吻合术的具体措施：对于外源性环状胰腺嵌压、十二指肠降段狭窄或闭锁，充分松解游离梗阻十二指肠的扩张近端和细小的远端，用细小电钩在梗阻下缘萎瘪的十二指肠前壁纵行切开长约1 cm的切口，然后在近端扩张的十二指肠前壁切开相对应的横口，后壁和前壁分别用5-0 Vicryl缝线连续全层缝合完成十二指肠菱形吻合。

1.3 治疗观察指标

通过观察患儿手术时间、中转开腹、术后恢复情况判断治疗的效果。

1.4 统计方法

全部数据采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料χ2检验，率的比较采用fisher’s检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患儿手术时间以及中转开腹结果

依据观察和统计，A、B、C 3组患儿的手术时间走势呈现逐渐下降趋势，具体可见图1，经过观察，约在20例手术以后，手术时间趋于下降并逐渐稳定，具体的时间对比可见表2，并且C组与A、B两组患儿的手术时间对比，差异有统计学意义（P<0.05），但是，A组与B组患儿手术时间对比差异无统计学意义 （P>0.05）。

此外，在中转开腹情况中，A组患儿中转开腹1例，因术中切口隔膜后无法判断是否损伤乳头开口及后壁，术中探查发现无损伤，手术顺利，中转开腹率为10%；B组患儿中1例患儿因无法明确梗阻部位中转开腹，中转开腹率为10%；C组患儿无中转开腹，3组患儿中转开腹对比，差异无统计学意义（P>0.05），同见表2。

图1 3组患者手术时间走势图

表2 3 组患儿手术时间对比[（±s），min]

表2 3 组患儿手术时间对比[（±s），min]

组别手术时间A 组（n=10）B 组（n=10）C 组（n=10）P值194.4±20.1171.4±10.8143.4±19.0＜0.05

2.2 3组患儿术后恢复结果

根据对患儿术后的观察，A、B、C 3组患儿术后并发症发生率、术后胃肠道功能恢复时间、引流管留置天数、术后住院时间对比，见表3，其中胃肠道功能恢复时间、引流量及术后住院时间差异无统计学意义（P>0.05）。术后出现并发症率对比，差异有统计意义（P<0.05），A组出现2例并发症，分别为肠瘘、粘连肠梗阻，经过保守后好转出院；B组出现2例并发症，1例肠瘘，1例腹腔感染，经积极保守后治愈出院；C组无并发症发生。

3 讨论

越来越多的腔镜技术应用于新生儿消化道畸形的矫治，使得新生儿腔镜外科已经成为我国现代儿童外科的标志。先天性十二指肠梗阻是新生儿消化道梗阻的主要原因，而梗阻的病因中，包括外在的压迫及内在的闭锁、外在的压迫包括环状胰腺和肠旋转过程中Ladd's索带的压迫、内在的闭锁或狭窄主要为隔膜闭锁[7-9]。

表3 3 组患儿术后恢复对比[（±s），d]

表3 3 组患儿术后恢复对比[（±s），d]

组别 胃肠道功能恢复时间 引流管 住院时间A 组（n=10）B 组（n=10）C 组（n=10）P值3.8±1.83.3±0.73.2±0.6>0.058.7±2.38.8±3.17.2±1.4>0.0514.8±3.815.3±3.813.8±2.5>0.05

在该组患儿中，均采用腹腔镜行十二指肠梗阻吻合术，较常规的手术，该手术方式具有微创美观的优点外，还具有创伤小、恢复快的特点，效果相对更为显著[10-11]。该院有多年的常规手术治疗十二指肠梗阻的基础，加之近年来不断开展的腔镜手术，为开展腹腔镜诊治先天性十二指肠梗阻提供了保障。但作为开展新生儿腹腔镜手术的必要环节，腹腔镜下十二指肠吻合操作上比开放手术难，学习曲线较长，因此怎样缩短学习曲线成为值得探讨的课题。

在腹腔镜手术实践中，学习曲线通常以初学者技术水平达到相对熟练程度时需要进行的手术例数来判定，而技术水平稳定通常以手术时间、术中出血、并发症发生率、术后患者恢复时间等指标来衡量。

在此次观察当中，选取的30例十二指肠梗阻新生儿主要是根据治疗阶段进行分组，经过分组之后，30例新生儿分别为A、B、C 3组，每组均为10例。依据观察结果显示，C组患儿的手术时间明显短于A、B两组，且C组患儿无并发症情况，C组与A、B两组患儿之间的差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，在30例手术过程中，随着手术例数的增多及经验的积累，患儿的中转开腹率及并发症发生率有较明显降低。

此外，根据该次研究观察，C组患儿处于第三阶段的治疗过程中， 胃肠道恢复时间为 （3.2±0.6）d，与A、B两组相比，患儿的胃肠道恢复时间更早。而依据相关文献资料显示，如任红霞等[12]的临床研究和观察中，患儿腹腔镜下以吻合术治疗肠梗阻，术后患儿的进食时间为(5.8±1.6)d，相比开腹手术患儿进食时间更早，由此可见患儿经腹腔镜吻合术的胃肠道恢复时间更早，在这方面与本研究存在一致性。而关于学习曲线及相关经验，以下是该次研究的总结。

影响腹腔镜下十二指肠吻合术学习曲线主要因素：①术者具备多年开放手术经验，熟悉解剖，熟悉镜下视野，并灵活掌握、运用器械。②开展手术前到更高级别医院进修，通过反复录像观摩加深体会。③正视扶镜者的作用，经过长时间的训练，与主刀医师相对固定，充分磨合，了解主刀医师的操作习惯。④器械因素，良好的腹腔镜操作器械设备可以缩短手术时间，提高手术安全性。采用德国Storz公司生产的3 mm专用新生儿腹腔镜器械，极大地方便了手术操作，后期将引进超声刀，将更有利于手术的开展及提高。

综上所述，腹腔镜下十二指肠吻合术治疗治疗新十二指肠梗阻学习曲线对初学者而言，术前反复学习训练，选择合适的患者和手术器械，稳固的团队合作，术后不断的经验总结及改进，是缩短学习曲线的关键因素，初学者的学习曲线大约30例左右。相信当术者积累一定经验并熟练掌握后，其较开放手术的优势将更明显。

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