中青年与老年腰椎间盘突出症患者经椎板间入路椎间孔镜治疗的近期疗效分析

刘栋，张国庆

青岛大学附属医院脊柱外科，山东青岛 266100

近年来经皮椎间孔镜技术快速发展，因其创伤小，出血少，术后恢复快，对正常结构破坏小等优势[1]在腰椎间盘突出症的治疗中为越来越多的脊柱外科医师所推崇。影响椎间孔镜手术临床疗效的因素众多，有研究表明年龄是其重要的独立影响因素[2]。该次研究于2014年10月—2017年3月选取该院收治的155例经椎板间入路椎间孔镜手术治疗的腰椎间盘突出症患者，对比中青年与老年患者的近期临床疗效差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取因腰椎间盘突出症于该院行经椎板间入路椎间孔镜下椎间盘切除术患者155例，将患者按年龄分为两组，老年组24例中，男性14例，女10例，年龄区间 17～77 岁，随访时间（16.82±7.30）个月；中青年组131例中，男78例，女53例，年龄区间 17～77岁，随访时间（17.20±7.61）个月。两组年龄、性别等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

患者全身麻醉，麻醉后取俯卧折刀位，充分张开椎板间隙。C型臂透视定位，标记并确定穿刺点。常规消毒、铺无菌单。于标记点用20G穿刺针进行穿刺，透视确定穿刺位置后，做一长约7 mm切口，刺破深筋膜。置入导丝、套入扩张管后置入工作通道，工作通道置入后再次透视确认位置。确认穿刺位置满意后，连接内镜显示系统，在内镜下切除突出的髓核组织减压神经根，减压完成后进一步清理椎间隙内髓核。髓核清理结束后，应用射频刀头对破损的纤维环进行成形处理。仔细止血、探查，确认无明显出血及残余游离髓核组织后结束手术。术后1 d在腰围保护下开始少量下床活动，3周内以卧床为主，减少下床负重活动。

1.3 疗效评价

患者随访，术前、术后1 d、1个月、6个月采用VAS评分、ODI指数[3]进行临床疗效评价，末次随访采用改良MacNab标准[4]进行临床疗效评价。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用重复测量设计方差分析和t检验；计数资料以（%）表示,应用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前、术后VSA评分及ODI指数

两组患者术前、术后1 d、1个月、6个月VAS评分、ODI指数比较采用重复测量设计。结果：①两组患者VSA评分组间比较差异有统计学意义 （F组间=2196.88，P＜0.01），两组患者VSA评分组内比较差异有统计学意义 （F时间=1711.025，P＜0.01）。 ②两组患者ODI指数组间比较差异有统计学意义（F组间=3050.18，P＜0.01），两组患者ODI指数组内比较差异有统计学意义（F组内=2450.05，P＜0.01）。经事后多重比较两组患者VAS评分及ODI指数在术后1、6个月差异有统计学意义，其余时间对比差异无统计学意义。见表1、表2。

表1 VAS 评分[（±s），分]

表1 VAS 评分[（±s），分]

组别 术前 术后1 d 术后1个月 术后6个月中青年组老年组t值P值7.34±0.9517.21±0.8842.27±0.9272.29±0.6240.86±0.6841.43±0.5900.38±0.5041.04±0.7061.56＞0.051.97＞0.054.93＜0.054.55＜0.05

表2 ODI指数（±s）

表2 ODI指数（±s）

组别 术前 术后1 d 术后1个月 术后6个月中青年组老年组t值P值70.66±9.92968.75±7.04823.07±7.67022.25±5.8407.68±3.44611.48±3.3831.48±0.9133.65±2.7071.67＞0.052.56＞0.057.98＜0.055.43＜0.05

2.2 末次随访满意度比较

两组患者至末次随访满意度比较差异有统计学意义，中青年组患者满意度高于老年组患者。见表3。

表3 改良MacNab标准评价满意率[n（%）]

3 讨论

3.1 经椎板间入路椎间孔镜手术对腰椎间盘突出症治疗的临床疗效

腰椎间盘突出症在临床上是一种常见、多发疾病，流行病学研究表明我国腰椎间盘突出症的发病率高达7.62%[5]。针对保守无效的腰椎间盘突出症主要采取两类手术方式，一类为开窗减压、椎板切除、植骨融合等开放手术，一类为椎间孔镜技术代表的微创手术。虽然开放手术针对腰椎间盘突出症的治疗临床疗效令人满意，但其也存在术中失血多、对正常结构破坏大、术后残留不同程度下背痛、潜在邻椎病变风险等缺点，而椎间孔技术与开放手术相比具有小切口、手术时间短、失血少、破坏小、术后下地恢复快等优点。椎间孔镜技术将传统髓核摘除技术与内镜技术结合起来，为腰椎间盘突出症的手术治疗提供了一种新的选择。有人认为有70%的腰椎间盘突出症可以应用椎间孔镜技术进行解决[6]。研究表明椎间孔镜技术与开放手术在腰椎间盘突出症的治疗中都能获得使人满意的术后效果[7]，该研究也证实，短期内两组人群术后效果均令人满意，患者术后VAS评分、ODI指数较术前改善，末次随访的满意度均能达到70%以上。

3.2 中青年与老年腰椎间盘突出症患者的疗效差异

该研究通过对比老年与中青年腰椎间盘突出症患者经椎板间入路椎间孔镜手术的术后临床疗效，发现了中青年患者与老年患者间的临床疗效差异。分析这种差异的产生可能与老年患者的腰椎退变较中青年患者更为明显有关，术前影像学检查老年组患者除椎间盘突出外小关节增生内聚也更为明显。常规椎板间入路椎间盘切除术单纯处理突出髓核组织，对神经根背侧小关节等骨性结构不作处理。因此在应用经椎板间入路椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症的过程中，针对老年患者对手术医师提出了更高的要求。在保证摘除突出髓核组织的前提下，尽可能通过镜下骨刀、高速磨钻等进一步完成对增生内聚小关节的处理，直至沿神经根走行区域探查见神经根松弛为止。术中老年组患者髓核退变也更为明显，质量较中青年组患者差，颜色多暗黄、质硬，更易成块摘除，术中摘除的髓核体积往往也较中青年组患者更多。有研究表明椎间孔镜术后椎间隙高度的下降与术中摘取髓核的体积存在关联，摘取髓核的体积越大椎间隙高度的下降也就越明显[8]，而椎间隙高度的下降是腰椎退变的一个重要标志[9]。有研究也证实了老年人椎间隙高度的变化与老年人的腰背痛及下肢功能障碍具有相关性[10]，所以由髓核摘除引起的术后椎间隙高度下降也可能是引起老年患者与中青年患者之间临床疗效差异的原因之一。因此为减少患者手术后椎间高度的下降，在切除突出髓核组织后应避免过多切除剩余髓核组织[10]。由该次研究结果可知，两组患者术后VAS评分、ODI指数较术前均明显改善；两组患者对比术后 6个月中青年组 VAS评分为（0.38±0.504）分，ODI指数为（1.48±0.913）分，老年组分别为（1.04±0.706）分、（3.65±2.707）分，由此表明，经椎板间入路椎间孔镜手术能够显著改善中青年人群的腰椎间盘突出症症状，效果好于老年人群，该结果与相关研究结果相一致。另外，中青年组MacNab评价满意度为93.1%，明显高于老年组的70.8%，表明此术式治疗中青年腰间盘突出正的近期治疗效果优于老年人群。

综上所述，在经椎板间入路椎间孔镜技术对腰椎间盘突出症的治疗中，老年患者近期临床疗效较中青年患者差。针对老年腰椎间盘突出症患者在应用椎板间入路椎间孔镜手术治疗时，对手术医师提出了更高的要求。

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