基于时效分析的以护士为媒介的急诊溶栓临床护理路径的构建及应用

吴雪影，刘莹，李向东，刘洋，杨莎，王颖

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常见的卒中类型，约占全部卒中的60%～80%[1]。为了挽救缺血半暗带，静脉溶栓治疗是循证医学证实的唯一可以减少AIS患者残疾的治疗方法并广泛应用于临床[2]。目前公认的溶栓时间窗是4.5 h或6 h[3]。美国国立神经病学与卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）规定患者入院至静脉溶栓门-针时间（door to needle time，DNT）应不超过1 h[4]，而我国DNT的达标率仅为9%[5]，院内救治的延迟是造成患者在“时间窗”内得不到有效救治的主要原因。研究表明院内救治延迟的影响因素包括救治流程不合理、绿色通道管理不佳、急救人员对卒中“时间窗”认知不足等[6]。本研究以我院2017年成立国家高级卒中中心为契机，卒中团队进行精准化管理，制定由护士作为协调者，将神经科、急诊室、影像科、介入科、检验科等科室合理整合的流程，设计优化的、简洁的、有效的AIS患者急诊溶栓临床护理路径（clinical nursing pathway，CNP），确保溶栓绿色通道各环节准确到位，观察优化急诊溶栓CNP在AIS患者救治中的可行性及效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2016年1月-2017年7月于大连医科大学附属第二医院接受静脉溶栓治疗的AIS患者作为研究对象，纳入标准：患者发病在4.5 h内，接受阿替普酶静脉溶栓；排除标准：静脉溶栓后接受桥接治疗。根据纳入排除标准将2016年1-12月接受病房溶栓的103例患者作为对照组，将2017年1-7月接受急诊溶栓CNP干预的80例患者作为试验组。

1.2 研究方法

1.2.1 AIS患者急诊溶栓CNP的构建 通过文献回顾、病例回顾和质性访谈等方法制定出以时间为横轴、项目为纵轴的AIS患者急诊溶栓CNP。

文献回顾：依据卫生部颁发的《临床路径管理原则（试行）》[7]、《急救护理学》[8]，查阅近10年内的各类CNP和AIS溶栓治疗及护理的相关文献，作为本研究的参考依据。

病例回顾：通过医院信息系统回顾2016年1月-2017年7月在大连医科大学附属第二医院接受急诊溶栓治疗的患者183例，从中提取患者相关信息，总结其急诊溶栓过程中的诊疗护理项目、就诊各时间段所用时间等内容，作为制定相关护理项目的依据。

质性访谈：通过对急诊科医生护士及神经内科医生的质性访谈结果，了解其对急诊溶栓过程的意见和建议。

1.2.2 AIS患者急诊溶栓CNP的应用 对照组：患者到急诊室后进行相关检查结束后，办理入院，将患者送至病房后再次评估并签署知情同意书后进行溶栓用药。试验组：优化完善溶栓流程，形成标准化路径管理，包括病情评估及分诊，医生、护士操作配合的流程，时间节点的安排，医疗护理、影像、检验、挂号等绿色通道等呈现并联团队主动服务模式。具体工作流程为：①预检分诊：高度疑似卒中患者，分诊护士采用辛辛那提院前卒中量表或“Fast（Face，Arm，Speech，Time）”口诀快速评估，预检分诊后由急诊神经科医生评估后直接进入急诊绿色溶栓通道。②医护接诊：由医生及3名护士同时进行配合，医生进行快速了解病情、查体、下达医嘱，同时1名护士进行吸氧和心电、血压监测。第2名护士进行心电图及末梢血糖的检查。第3名护士进行采血，建立双静脉通路。同时考虑抢救人员较多，为使抢救有条不紊，本研究将1名医生与3名护士站位进行规范，医生站于患者右侧，护士1站于患者头侧，护士2站于患者左肩侧，护士3根据患者病情选择未瘫痪肢体的腹侧站立。③检验：由专人引导患者家属在绿色通道专用窗口挂号、缴费、检查，大大缩短排队等候时间。血标本贴有“溶栓”字样标识，检验科人员收到带有“溶栓”字样的标本马上进行检验，避免延误时间。④计算机断层扫描（computed tomography，CT）检查：由专人护送CT室优先检查，CT结果即刻上传电脑。⑤用药：患者家属签署知情同意书后，遵循先用药后补费原则，护士持溶栓绿色通道取药单（图1）直接到急诊药局取药，最长耗时1 min，不用患者进行缴费再取药，待患者入院后，病房医生再补录费用（表1）。

1.2.3 质量控制 ①建立急诊溶栓路径区域协同监控管理系统：基于溶栓救治时间节点控制的重要性，实行以我院为中心的His、Pat系统时钟统一方案，实现急诊溶栓路径信息化，以控制路径各个时间节点（患者挂号、接诊、医嘱、CT、血常规回报及DNT）为线索，每个时间节点系统记录贯穿溶栓的全过程，建立数据分析库，每个月定期汇总，将溶栓路径时间节点作为影响救治成效的重要因素。②持续质量改进：定期对所有护士进行疾病相关知识的讲解及回顾，使其对分诊及护理更熟练。同时溶栓团队每月召开一次联合例会，进行溶栓质量分析，及时对路径过程中存在的问题及困难进行反馈，提出解决方案，进行医疗质量分析与改进，通过对各个时间节点的控制，缩短DNT的总时长。③物资设备保障：急诊抢救区设有地秤、专用心电监护仪、微量泵、溶栓专用治疗车，溶栓转运急救箱等，以便进行紧急抢救。

图1 溶栓绿色通道取药单

1.3 效果评价 ①急诊溶栓路径实施前后，各个环节的时间节点花费的时间：挂号时间、就诊时间、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分时间、医嘱下达时间、CT登记时间、CT检查时间、检验科接到血样时间、血常规回报时间、溶栓用药开始时间由信息中心直接提取，本研究主要观察指标为入院-医嘱下达时间、医嘱下达-CT登记时间、CT登记-CT检查时间、CT检查-给药时间及DNT。②患者溶栓后转归情况：通过改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）评估患者发病90 d后的生活能力，90 d时mRS评分为0～2分即预后良好，3～6分（包括死亡者）即预后不良。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据处理和统计分析。符合正态分布的计量资料以（）形式表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（四分位数间距）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料采用频数或率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

表1 急性缺血性卒中患者急诊溶栓CNP

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、入院血糖、入院NIHSS评分及发病-就诊时间比较，差异均无统计学意义（表2）。

2.2 两组患者护理时效指标比较 试验组患者医嘱下达-CT登记、CT检查-给药、DNT这3个时效指标显著优于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05），而两组入院-医嘱下达、CT登记-CT检查时间比较，差异无统计学意义（表3）。

表2 两组患者一般资料比较

3 讨论

3.1 急诊溶栓CNP能够缩短患者救治时间，改善患者预后 AIS具有高发病率、死亡率及致残率等特点[9]，而AIS发病的超早期接受重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）静脉溶栓是其最有效方法，同时对患者的预后具有至关重要的作用。研究证明，急性脑梗死患者在发病4.5 h内应尽快给予静脉rt-PA溶栓治疗[10]，Gregg C.Fonarow等[11]认为发病3 h内急诊溶栓的患者每延迟给药10 min，就意味着增加1%的残疾可能性，可见溶栓治疗时效性的重要性，因此对于在时间窗内的患者应尽可能节约时间，争分夺秒尽早溶栓。本研究结果显示，接受急诊溶栓CNP救治的试验组患者在护理时效指标方面优于对照组。本研究将AIS患者溶栓治疗的过程分成了6个时间节点，分别是入院-医嘱下达、医嘱下达-CT登记、CT登记-CT检查、CT检查-给药、入院-血常规结果回报及DNT。其中两组患者医嘱下达-CT登记、CT检查-给药及DNT这3个时间段差异明显，试验组患者所用时间均低于对照组。Yilong Wang等[12]研究显示由于无专用绿色通道，导致患者花费较长时间在医院各个部门来回折返是院内延误的一个重要原因。在本研究中在医嘱下达-CT检查过程中，对于疑似AIS的患者立刻启动医护协作应急预案，医护分工合作进行相关医疗护理操作，溶栓护士全程陪同，缩短CT登记时间，避免因排队等候检查造成的时间延误。同时在前往CT室的途中溶栓护士将血样送达急诊检验科进行优先化验，达到CT扫描及血样检验并联完成，也大大地节省了时间。在CT检查-给药过程中，不同于以往将患者转运至神经科病房进行给药，本研究选择确诊后立即在急诊抢救室接受溶栓治疗，去除了院内转运、科室交接及病房医生再次询问患者病史、查体所需时间。同时本研究实行先给药后缴费，由溶栓护士凭溶栓绿色通道取药单取药，减少了因缴费造成的时间延误，保证家属签署知情同意书后最快用药。潘曙明和刘佳福[13]对145例适合溶栓的AIS患者在急诊抢救室内心电监护下进行rt-PA静脉溶栓治疗，有效降低卒中患者的致残率和病死率，改善了患者的生活质量，减少了患者的住院时间，与本研究结果一致。在DNT方面，目前指南规定DNT应控制在60 min之内，我院打破原分科治疗的模式，整合神经科、急诊室、影像科、检验科、收款处等科室，由护士作为协调者将各个科室各个步骤统一为最省时的流程，设计优化的急性脑梗死患者急诊溶栓CNP，缩短了救治时间，目前我院DNT平均时间仅为43.58 min，较优化流程前平均节省了36 min。同时试验组发病90 d mRS评分低于对照组，提示经急诊溶栓CNP救治的患者预后较好，提高了患者的生活质量。

表3 两组患者护理时效指标的比较

3.2 基于信息化管理的急诊溶栓CNP有利于绿色通道的质控及持续改进 国内外相关研究证实：通过对现有的卒中急救流程优化改造，能够有效地节约AIS患者的溶栓急救时间[14-15]。Sander M Van Schaik等[16]研究也证实通过定时召开回顾性总结会议，基于反馈结果而进行全面的、持续性质量改进有助于流程的优化。我院计算机中心后台抓取溶栓过程中各个重要步骤的时间，包括就诊时间、医嘱下达时间、CT登记时间、CT检查时间、血常规回报时间、溶栓用药时间、DNT、备注（时间延误原因）、入院科室、入院时间、送介入时间，利于分析每一个患者每步所需时间、时间延误的原因，通过定期的质控会讨论改进方案，以达到急诊溶栓绿色通道的持续改进，最大限度地减少院内延误，使患者最大程度获益。

3.3 以护士为主导的急诊溶栓CNP最大限度地缩短DNT时间 从患者入院到溶栓后送入病房，护理工作贯穿始终，是连接急诊预检台、急诊抢救室、急诊神经内科、急诊神经外科、影像科、检验科、药剂科、收费处等多学科、多部门的桥梁和纽带，本研究制订了卒中护理团队的标准化操作流程，明确卒中护理团队在标准化流程中关键环节的职责、分工及具体操作时的站位，规范了卒中护理团队的干预措施，尽可能减少时间延误，大大地缩短了DNT时间，改善患者预后。

通过本研究可以发现本院在患者入院到医嘱时间及CT登记至CT检查时间上差异无统计学意义。在今后的工作中，可以借助区域网络平台缩短入院到医嘱下达的时间，进一步缩短DNT时间。本次调研样本有限，在未来的工作中需增加样本量，监测溶栓患者的预后。

实施急性脑梗死患者急诊溶栓CNP可有效减少患者抢救时间，为患者的超早期溶栓提供有利条件，同时改善患者预后，值得临床推广应用。

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