以家庭为单位的“1+1+1”家庭医生双签约服务探索

史玲 邝海东 宋建玲 刘瑶 祝墡珠 朱艳霞

摘要：【目的】探索以家庭为单位的“1+1+1”家庭医生双签约服务，为社区居民提供全人群、全生命周期，从健康到康复的全科医疗服务。【方法】选择有代表性的居委会，确定试点家庭，选拔优秀的家庭医生，落实签约服务，细化工作流程，提供优质的签约服务，探索“1+1+1”家庭医生双签约服务工作。【结果】以家庭为单位的“1+1+1”家庭医生双签约服务，可提升家庭医生诊疗和健康管理水平，促进分级诊疗，方便病人就医。同时，也可提高居民健康知识知晓率、健康活动参与率、就医依从性及满意度。【结论】家庭医生双签约服务试点工作，规范了家庭医生团队的医疗服务工作，推进了分级诊疗，加强了健康管理，有利于提升全人群医疗服务水平。

关键词：家庭医生；“1+1+1”签约；健康管理

中图分类号：R197.1 文献标志码：ADOI：10.19428/j.cnki.sjpm.2018.18550

文章编号：1004-9231（2018）04-0286-05

Abstract： [Objective] To explore “1+1+1” family-doctor double contract service，to let people get real benefits，and to provide the community residents with general medical service from health to health rehabilitation which cover the whole life circle. [Methods] Changfeng Community Health Service Center actively explored the“1+1+1” family doctor double contract service，which was to further deepen the service in line with international standards on the basis of family doctor service mode.Through choosing the representative of the neighborhood committee，determining the pilot family，and selecting outstanding family doctor，the contracted services were implemented，the work processes detailed，and quality services provided. [Results] Through carrying out the 1+1+1 family doctor double signing service work，we improved the level of family doctor diagnosis and health management，promoted degraded diagnosis and treatment，and made the awareness rate of residents′ health knowledge higher and meanwhile made it convenient for patients to seek medical treatment，but also improved the rate of health，participation rate of activities，medical compliance and satisfaction of health knowledge among residents. [Conclusion] The family doctor double contract service pilot work has not only standardized the medical service work of the family doctor team，promoted the hierarchical diagnosis and treatment，strengthened health management，but also been beneficial to the improvement of the whole population medical service level.

Keywords：family doctor；1+1+1 contract；health management

家庭医生签约服务是以维护居民健康为宗旨，以全科医生为主要载体，为居民提供包括预防保健，常见病、多发病的诊疗转诊，疾病康复，慢性病管理，健康管理等在内的综合、连续、便捷的基本医疗卫生服务[1]。2015年，上海市启动试点“1+1+1”签约服务组合，即居民在与1名家庭医生签约的基础上，再自愿选择1家区级、1家市级医院作为转诊的上级医院。签约居民通过家庭医生，可以優先预约，及时转诊到大医院、找到合适的医生，还可以享受慢病长处方（从1至2周配药量扩大到1至2个月）、延伸处方（在社区延续上级医院的处方）等便利服务。

2017年3月23日，复旦大学上海医学院与普陀区卫生计生委合作共建了复旦大学上海医学院长风全科医学临床教学与培训基地，设立了上海市首个复旦大学上海医学院全科医学祝墡珠工作室，探索以医疗、教育、科研“三位一体”为支撑的现代社区卫生服务模式。本项目围绕全科医生能力建设，探索开展以家庭为单位的“1+1+1”家庭医生双签约工作（以下简称“双签约”），旨在更好地为社区居民提供全人群、全生命周期、从健康到康复的全科医疗服务。

1 研究方法

1.1 相关定义

以家庭为单位的“1+1+1”家庭医生双签约服务包括两层含义：一是以家庭为单位签约，即家庭医生与整个家庭成员签约；二是家庭医生双签约，即家庭医生+祝墡珠团队专家与整个家庭成员签约。

1.2 家庭医生双签约方法

1.2.1 选择试点居委会和有代表性的家庭 社区卫生服务中心和街道联手，选出有责任心的居委干部，确定长风四村二委为试点居委会。该居委会是拥有1000余户居民的成熟小区，有高血压、糖尿病自管小组，有代表性的10个家庭（每个家庭2～4人、年龄为1～100岁、有糖尿病和高血压人群等）。

1.2.2 选拔优秀的家庭医生，落实签约服务 采用PPT汇报形式竞聘，由祝墡珠工作室在中心持有上海市全科医师规范化培训结业证书的10余名全科医生中选拔出第一名作为试点家庭医生。同时复旦大学附属中山医院全科医学科副主任医师为试点家庭医生团队指导老师，和家庭医生一起与社区居民进行双签约，配备成熟的家庭医生助理协助团队工作。目前，试点居委会有100户居民家庭与家庭医生试点团队签约，家庭成员均可享受专家指导下的家庭医生健康管理服务。

1.2.3 细化工作流程，提供优质的签约服务 双签约服务流程是：宣传-签约-评价-服务。具体流程、内容、评价指标和责任人见表1。

1.3 双签约服务具体内容

1.3.1 建立完善家庭健康评估机制 在家庭健康檔案基本资料基础上，进行家庭成员健康记录、家系图分析、家庭主要问题目录及描述、家庭功能评估、家庭健康指导计划等。

发挥家庭健康档案的作用[2-3]：① 通过档案的记录，发挥家庭健康史的作用，清晰了解家庭每个成员的身体健康情况做到三级预防。特别是家里慢性病的老人，家庭医生在为患者提供医护服务，建立个人健康日志，对血压、体温、体重、血糖等指标变化记录在案，使家人及时了解老人的健康状况，同时鼓励通过家庭关系纽带，完善慢性病的家庭健康管理；② 家庭成员健康记录可帮助医生准确判断病情，妥善治疗，赢得最佳治疗时机，发挥健康履历作用；③ 家庭健康档案集中收集保管对家庭每个成员的病历、体检表、医疗卡、治疗记录等资料，避免遗失，方便取阅，为家庭成员疾病评估提供相关信息，发挥家庭全员、全程健康管理数据库的作用。

家系图是用来描述家庭结构、疾病史、家庭成员疾病间有无遗传的联系、家庭关系及家庭重要事件等，使医生快速掌握该家庭的重要信息。识别并进行高危病人的筛查，促进家庭生活行为方式的改变，同时也可加强病人的健康教育。

1.3.2 提供健康宣教，广泛开展健康咨询活动

在居委会干部的协助下，家庭医生团队每周一次深入居民小区，对签约居民进行血压、血糖等测量和健康咨询；从家庭健康需求出发，在居委会开展健康讲座每月一次；利用专家团队资源在社区广场开展大型义诊和健康咨询活动三个月一次。健康知识宣教和健康咨询活动，提高家庭对健康知识的知晓率和自我保健意识，形成良好的健康行为，营造“关注健康、从我做起”的氛围。

1.3.3 提供基本医疗和健康管理服务 双签约服务使社区居民不仅可以得到签约家庭医生的服务，同时在社区可以直接享受三级医院全科专家优质资源的支持。既让老百姓受益也提高了家庭医生诊疗水平。

目前，复旦大学附属儿科医院专家定期至我中心坐诊，对家庭医生进行儿科疾病规范诊治的带教，对签约居民家庭中儿童的健康管理进行指导。

每周固定时间中山医院全科医学科副主任医师到中心带教家庭医生，方便居民就诊和咨询。在三级医院专家的指导下，全科医生在遇到心律失常患者，特别是室性早搏（二联律、三联律）也可以独立给予诊疗。指导家庭医生对签约居民家庭开展健康管理服务。预约吸烟者至中心戒烟门诊，戒烟门诊医生采用图文并茂的形式向患者宣教，进行一氧化碳检测和采用尼古丁依赖检测量表（FTND）评估为尼古丁重度依赖者，建议其进行药物辅助戒烟治疗，并为患者制定具体的戒烟计划及随访计划。

家庭医生充分利用中心健康小屋、社区卫生服务站和社区慢病自管小组，对患者进行包括饮食、运动、健康教育以及吸烟危险因素的戒烟宣教。社区开展戒烟门诊，不单靠药物，主要是医患双方沟通、相互信任，让患者认识到吸烟危害及戒烟受益。根据烟民的特点制定个体化减烟及戒烟计划是烟民能否戒烟的关键，合理安排随访时间表，密切关注烟民的吸烟量和全身症状，缓解烟民的戒烟症状及减轻心理负担，最终希望社区内的烟民通过家庭医生专业、耐心的指导成功戒烟，终生受益。对于“愿意戒烟的吸烟者”，采取“5A”戒烟干预方案，即：询问（Ask）并记录所有就医者的吸烟情况；建议（Advise）所有吸烟者必须戒烟；评估（Assess）吸烟者的戒烟意愿；提供戒烟帮助（Assist）；安排（Arrange）随访。有戒烟意愿的吸烟者使用戒烟药物（转诊至中山医院的戒烟门诊），后期安排随访，吸烟者开始戒烟后，安排随访至少6个月，随访次数不宜少于 6 次。对于“暂时没有戒烟意愿的吸烟者”，采取“5R”干预措施增强其戒烟动机，反复对吸烟者进行戒烟动机干预。

2 结果与成效

2.1 提升家庭医生诊疗和健康管理水平，推进分级诊疗，方便病人就医

三级医院与社区卫生服务中心合作，通过每周一次的教学门诊带教家庭医生，提高家医的技能水平；让居民在社区就能享受三级医院的专家团队服务；居民逐渐习惯首诊在社区、通过家庭医生转诊的分级诊疗模式。

2.2 提高居民健康知识知晓率

选取2017年1月至2017年6月期间，在长风社区卫生服务中心签约的居民200例作为研究对象，对照组100例在普通签约居民中产生，观察组100例在双签约居民中产生。两组居民在年龄、性别构成、疾病构成、病程等一般资料上比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者均进行为期6个月的干预。所有患者干预前后填写居民健康情况问卷调查表，该问卷调查表是由张春发[4]编制，信度系数0.91，问卷内容包括一般情况及健康知识知晓情况。以条目回答正确率≥60%记为知晓，正确率<60%记为不知晓。知晓率=（知晓人数/调查人数）×100%。干预前后各发放200份问卷，均回收200份，回收率为100%。

两组患者干预前健康知识知晓率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。经过干预后，观察组患者健康知识知晓率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 上级医院专家下沉社区的意识更强

通过双签约工作，专家了解到社区家庭医生团队工作面臨的困惑和存在的问题，深入社区居民家庭后，感受社区居民健康指导的重要性。上级医院专家下沉社区的意识更强。

3 问题与建议

目前 ，双签约取得了阶段性的成效，但仍存在一些问题与不足。居民已经习惯了传统的随意就医方式，甚至觉得疾病是灾难性的，平时应该远离医生和医院。居民陈旧的就医观念是双签约工作推进的内在阻力。要多与居民沟通，宣传分级诊疗的益处，可以从家庭中文化程度高的成员寻找突破点。

社区居民认知度不够。家庭医生双签约试点工作刚起步，居民对签约工作不甚了解，需要加大宣传力度，充实宣传内容，丰富宣传形式，创新健康宣教方式，提高居民对家庭医生的了解，在社区形成良好的口碑，扩大传播效应，促进“先签带动后签”，引导居民积极签约，高度关注家庭健康管理[5]。

全科医生数量质量问题。居民对家庭医生的需求与现实家庭医生数量质量不够存在矛盾，影响了双签约工作的推进和发展。需要进一步加强人才培养与引进力度。

家庭医生团队待遇不高。社区卫生工作存在多条线管理，非常繁杂，给医务人员带来多重压力。需要政府重视，通过提高他们的待遇和完善职业发展规划，来激发他们的工作积极性。

社区卫生配套政策不够完善。在推进社区卫生改革的工作进程中，医务人员的执业、医保管理、人事制度等方面的问题较为凸显[6]。希望在政府部门的协调下，能得到相关部门的重视和完善。

家庭健康是个人身心安宁，事业成功，生活幸福的源泉，而且是社会健康的基石和保证，以家庭为单位的“1+1+1”签约，是家庭医生和居民整个家庭进行的签约，签约后如同让家庭有一位“医生朋友”，生病了先问问身边的“医生朋友”。双签约是在家庭签约的基础上增加了三级医院全科医学专家专业指导。三级医院专家定期下社区，亲自指导家庭医生专业技能和科研，同时又下社区与居民面对面、零距离交流，居民在社区就享受三级医院的专家团队服务，缓解了看病难的问题。通过家庭医生双签约服务模式实现了家庭医生对社区居民健康管理的全覆盖，从坐等患者上门变为深入社区为居民提供服务，健康管理能力得到切实加强，实现了从治疗为主向预防为主的健康保障方式的转变。双签约规范了家庭医生团队的医疗服务工作，推进了分级诊疗，加强了居民健康管理，有利于提升全人群的医疗服务水平。

参考文献

[1]傅金澜.“健康中国”战略下家庭医生签约服务优化研究[J].南方农机，2017，48（10）：120-121.

[2]KING G，MAXWELL J，KARMALI A，et al.Connecting families to their health record and care team：the use，utility，and impact of a client/family health portal at a children′s rehabilitation hospital[J].J Med Internet Res，2017，19（4）：e97.

[3]LANIER C，DAO MD，HUDELSON P，et al.Learning to use electronic health records：can we stay patient-centered？ A pre-post intervention study with family medicine residents[J].BMC Fam Pract，2017，18：69.

[4]张春发.大庆市城市居民社区健康教育和健康促进效果评价[D].长春：吉林大学，2009.

[5]吴军，史庆.家庭医生签约服务与医保支付方式改革工作的思考[J].中国全科医学，2013，16（10A）：3346-3350.

[6]林枫，苏枫，徐庆，等.健康镇江建设中家庭医生签约服务探索[J].中华医院管理杂志，2017，33（5）：321-324.