经食道超声心动图监测下地氟烷对小儿血流动力学的影响

张 勇，雷晓鸣，吕建瑞，吴 刚，张珍妮，张会娟，李 雪

(西安交通大学第二附属医院麻醉科，西安 710004)

儿童疝气腹腔镜手术因其自身损伤小、在腹膜外进行，不对腹腔内脏器进行接触和骚扰，避免了腹腔粘连，手术创口小，术后感染发生率低等特点而在近年蓬勃发展[1]。理想的吸入麻醉药应具备易挥发、对呼吸道无刺激、麻醉强度大、可控性好、体内代谢少、对呼吸和循环影响小，以及无肝、肾毒性等特点。随着新型吸入麻醉药的开发和研制，以地氟烷和七氟烷为代表的第3代卤素类吸入麻醉药，与传统的恩氟烷、异氟烷等相比，其理化性质和药理作用等更接近理想，使吸入麻醉的临床应用受到越来越广泛的关注[2]。

临床麻醉中，吸入麻醉药和静脉麻醉药哪种更为合适一直存在争议。而且对儿童血流动力学的监测手段有限，很难得到确切指标。本研究从地氟烷、七氟烷(吸入麻醉)以及丙泊酚(静脉麻醉)对儿童腔镜手术血流动力学的影响入手，使用经食道超声心动图(TEE)对患儿的血流动力学进行精密检测[3-5]，将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年7月至2017年6月在西安交通大学第二附属医院于全身麻醉下行双侧腹腔镜疝气修补术的患儿120例，ASAⅠ—Ⅱ级，男 67例，女53例，年龄3～5岁，手术时间<60 min。本研究经西安交通大学第二附属医院医学伦理委员会审批，批件号：2016151。将患儿按随机数字表法分为地氟烷组、七氟烷组、丙泊酚组，每组40例。

1.2 麻醉方法

3组均术前禁食4 h，禁水2 h。术前30 min肌注阿托品0.1 mg。患儿入室后给予七氟烷吸入诱导后开放静脉，静脉注射咪达唑仑0.1 mg·kg-1，顺阿曲库铵0.2 mg·kg-1，瑞芬太尼0.4 μg·kg-1，丙泊酚2 mg·kg-1，加压面罩给3 L·min-1氧气，肌松完善后气管插管。气管插管完成5 min后置入TEE探头，超声探头插入患儿食管，通过移动、转动探头获取心脏各切面TEE图像。经过测算得出患儿心输出量(CO)。术中分别予瑞芬太尼,镇静维持地氟烷组、七氟烷组、丙泊酚组分别采用予地氟烷、七氟烷、丙泊酚。维持麻醉BIS值于55左右。

1.3 监测指标

TEE系统连续监测CO，分别记录患儿气管插管后5 min(T1)、气腹后1 min(T2)、气腹后5 min改变体位时(T3)、气腹后10 min(T4)、气腹结束后1 min(T5)、气腹结束后5 min(T6)CO、HR和MAP的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据分析。计量资料组内比较采用方差分析，组间比较采用单因素方差分析；计数资料的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

3组患儿性别、年龄、身高、体质量及气腹时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 3组患儿一般情况比较

2.2 血流动力学

3组患儿T1时HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，T2—T4时HR增快(P<0.05)，T5、T6时HR下降至气腹前水平。3组患儿T1时MAP比较差异无统计学意义(P>0.05)，T2—T4时MAP增高(P<0.05)，T5、T6时MAP均下降。3组患儿T1—T7时CO比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组患儿在各个时间点HR、MAP及CO比较

3 讨论

TEE检测是借助超声专用的探头置入患者食道，可从心脏的后方观察心脏的深部结构。避免了常规心脏超声检查对于胸壁、肺气等的干扰、规避，相较于经胸超声可提供更为清晰的图像，这项技术也可以提高对疾病的诊断能力。TEE不仅可以应用在心血管手术中，在临床麻醉操作中，TEE作为形态和功能均可以进行监测的大型设备，在未来有普及化趋势[6-7]。

地氟烷的相关数据显示血气分配系数为0.42，而它的脂肪/血分配系数是27，在目前临床应用中的吸入麻醉药中这一数值最小，相较于其他吸入麻醉剂其最突出的优点是良好的麻醉可控性。地氟烷排出体外比其他吸入麻醉剂快很多，对各脏器功能负担极小，但因为其自身的刺激性气味，可能出现不可控的气道反应，故不建议用于吸入麻醉诱导中。

七氟烷是老牌经典吸入麻醉剂，代谢慢于地氟烷，是良好的吸入麻醉诱导剂，常常应用于临床麻醉中小儿吸入诱导。丙泊酚麻醉效果起效迅速，有良好的镇静、遗忘作用，且能有效抑制气道与食管的反射反应，便于TEE的麻醉操作，是目前应用较广泛的静脉麻醉诱导药物。但它对心血管系统的抑制作用可能会增加心血管疾病患者的麻醉风险。

对比正常成年人手术中应用地氟烷与七氟烷麻醉的效果发现，这两种吸入麻醉剂引起的血流动力学变化的差异无统计学意义[2]。而针对于围术期呼吸系统并发症发生率和患者的预后的研究结果显示均相仿，但地氟烷复苏更迅速。这也与地氟烷的物理化学特性，特别是组织溶解度更低的特性密切相关。但目前为止，针对儿童的地氟烷的相关研究为数不多。特别是地氟烷、七氟烷及丙泊酚在手术麻醉中对患儿血流动力学的影响更少。而相关的一些研究[8-10]主要集中在为腹腔镜胆囊切除术及麻醉提供更准确的理论依据。本研究把TEE用于评估小儿腹腔镜疝气术中气腹对血流动力学的影响，为地氟烷的临床应用提供依据。

本研究结果显示，气腹后3组患儿HR、MAP及CO在T1时进行比较，差异无统计学意义，提示地氟烷、七氟烷和丙泊酚，对患儿血流动力学指标的影响趋向于一致。3组患儿气腹后T2—T4时HR及MAP增快(P<0.05)，T5和T6时HR及MAP均下降至气腹前水平。3组患儿在T1—T7 CO比较差异无统计学意义。虽然，儿童麻醉中使用地氟烷、七氟烷及丙泊酚，孰优孰略存在争议[11]，但对于1 h内气腹患儿血流动力学的影响，这3种药物的作用及影响相当，表现出相似的血流动力学影响，本研究可为地氟烷在儿童麻醉中的应用提供参考。

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