不同体位下体外冲击波碎石术治疗输尿管下段结石的疗效观察

温韶强，闫 伟，梁家允

(广东省云浮市人民医院泌尿外科,广东 云浮 527300)

相关流行病学调查显示，近年来泌尿系结石发病率逐年上升，尤其输尿管下段结石在泌尿系结石中占比较高，是泌尿外科常见疾病之一[1]。体外冲击波碎石术(ESWL)是利用体外冲击波的应力和空化作用粉碎结石，并使其随尿液排出体外的一种常用尿路结石治疗方法[2]。此法在临床应用广泛，由于其具有安全、无创、便捷、高效等特点，故在患者中接受度也较高，但部分研究指出，于术中取仰卧位较传统俯卧位更有利于改善患者治疗效果[3]。基于此，本研究选取我院收治300例输尿管下段结石患者作为研究对象，以探讨不同体位下ESWL治疗输尿管下段结石的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2012年1月～2017年6月间收治的300例输尿管下段结石患者作为研究对象，采用随机数表法分为观察组和对照组，各150例。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，如表1所示。

1.2纳入及排除标准：①纳入标准：经泌尿系相关影像学检查确诊为输尿管下段结石者；符合ESWL相关指征；患者知情同意。②排除标准：严重器官功能不全、恶性肿瘤者；输尿管解剖异常、尿路畸形者；尿路感染者；凝血功能障碍者；妊娠期妇女。

表1两组患者一般资料比较

组别例数性别[例(%)] 男 女 年龄(x±s,岁)病程(x±s,月)结石直径(x±s,cm)观察组150103(68.67)47(31.33)41.25±9.511.12±0.341.15±0.33对照组150100(66.67)50(33.33)41.37±7.151.09±0.301.12±0.31χ2/t值0.1370.1370.1240.8100.812P值0.7110.7110.9020.4180.418

1.3治疗方法：观察组仰卧位行ESWL治疗[4]：使用HB-ESWL-VG型电磁冲击波碎石机(湛江海滨医疗器械有限公司生产)进行治疗，碎石机工作电压为10～13 kV(平均工作电压12 kV)，冲击波冲击次数为2 000～3 200次。患者治疗后适当多饮水，口服抗生素3 d。观测组：患者取仰卧位，用软枕头垫高患侧大腿，透视下将小C臂向下延伸并调整患者体位以便碎石机反射体中心更易对坐骨大孔投入面积最大化(髂前上棘与尾骨连线中点即为坐骨大孔)，水囊从身体外下方紧贴臀部。采用X线定位对焦输尿管结石，冲击频率采用70次/min，治疗电压为11.5 kV。对照组：患者取俯卧位，器械等同观察组，水囊从身体外上方至下方紧贴下腹部，X线定位对焦输尿管结石，冲击频率70次/min，治疗电压为12.5 kV。

1.4观察指标：比较两组透视时间、冲击波次数，评估两组治疗情况(首次排尿排石率、2周结石排净率、4周结石排净率、二次ESWL率)，记录患者不良反应发生率。

2 结果

2.1两组透视时间、冲击波次数对比：观察组较对照组透视时间短(P<0.05)、冲击波次数少(P<0.05)，如表2所示。

组别例数透视时间(s)冲击波次数(次)观察组15050.98±5.61①2 284.89±319.43①对照组15070.99±7.203 165.90±344.17t值26.8522.979 2P值0.0000.000

注：与对照组对比，①P<0.05

2.2两组治疗情况对比：观察组较对照组首次排尿与排石率、2周结石排净率均高(P<0.05)，4周结石排净率低(P<0.05)，两组二次ESWL率对比差异有统计学意义(P<0.05)，如表3所示。在治疗过程中，观察组明显比对比组碎石效果显著。

表3两组治疗情况对比[例(%)]

组别例数首次排尿排石2周结石排净4周结石排净二次ESWL观察组150134(89.33)117(78.00)9(6.00)21(14.00)对照组15085(56.67)70(46.67)22(14.67)43(28.67)χ2值40.6531.3626.08011.414P值0.0000.0000.0140.001

2.3两组不良反应发生情况对比：两组发热率差异无统计学意义(P>0.05)。观察组在治疗过程普遍出现臀部疼痛和血尿，而对照组治疗过程中较少出现疼痛和血尿，差异具有统计学意义(P<0.05)，如表4所示。

表4两组不良反应发生情况对比[例(%)]

组别例数发热疼痛血尿观察组15010(6.67)120(80.00)100(66.67)对照组15012(8.00)10(6.67)50(33.33)χ2值0.196164.25333.333P值0.6580.0000.000

3 讨论

组织损伤和结石排净率是评估泌尿系结石治疗方法应用价值的主要指标，在组织损伤方面，ESWL与近年来兴起的输尿管软镜碎石术相比具有安全、无创等优势，且目前没有证据表明ESWL可能导致慢性肾功能损害[5]。在结石排净率方面，各种方法均不能达到100%结石排净率，但ESWL较便捷有效，因此ESWL仍是泌尿系结石一线疗法。但目前对于不同体位ESWL碎石效果仍存在较多争议。

本研究结果显示，观察组在透视时间、冲击波次数方面指标水平均低于对照组，说明仰卧位行ESWL碎石有利于改善患者治疗体验，减少组织损伤。考虑与俯卧位患者胸腔、耻骨等受压迫有关，患者在不舒适体位下移动较多，增加定位和碎石难度。而仰卧位患者身体更为放松，利于患者配合治疗，故透视时间短。ESWL碎石主要在于张力和剪切力、破裂和剥落、空化效应等多种机制共同作用的结果，冲击波传导路径上的气体会导致碎石能量发生不同程度的衰减，多数学者认为ESWL治疗时应避开空腔脏器，这能有效提高碎石效率[6]。仰卧位行ESWL，通过坐骨大孔软组织可将冲击波有效传递避开下腹部肠腔气体对冲击波能量的影响，加之定位准确，故观察组患者冲击波次数更少而且碎石效果更明显。

本组资料结果显示，两组行二次ESWL率对比差异有统计学意义(P<0.05)，观察组首次排尿排石率及2周结石排净率均高于对照组，这说明仰卧位能明显提高ESWL治疗效果。仰卧位行ESWL时，震源来自人体后下方，对于部分身体肥胖、腹部脂肪过厚的患者具有更多积极意义，能减少对碎石能量的耗损程度。既往有研究发现，ESWL治疗输尿管下段结石时，冲击次数越多，并发症发生的概率越高[7]。虽然本研究中两组发热、疼痛、血尿发生率对比差异有统计学意义(P<0.05)。但调整反射体冲击方向(向下肢方向略倾斜15°)亦可适当暂停冲击，使症状减轻再继续治疗，术后停止冲击后疼痛即消失。而术后患者出现淡红色血尿，其后多喝水能自行消失。

综上所述，仰卧位ESWL能减少透视时间、降低冲击波次数，虽有疼痛及血尿不良反应发生但在碎石效果上相对俯卧位有明显提高，所以说采取仰卧位经坐骨大孔入路是作为 ESWL 治疗输尿管下段结石的最佳治疗体位。

4 参考文献

[1] 王施广,王 娟,王 振,等.泌尿系结石的流行病学研究进展[J].现代生物医学进展,2016,16(3):597.

[2] 伏 旭,岳中瑾.如何提高体外冲击波碎石的成功率[J].现代泌尿外科杂志,2015,20(5):364.

[3] 陶卫琦.不同卧位体外冲击波碎石治疗输尿管下段结石584 例[J].广西医科大学学报，2002，19(2)：236.

[4] 梁 涛,李作为,田斌强,等.输尿管镜激光碎石与体外冲击波碎石治疗输尿管中下段结石效果比较[J].中国临床研究,2016,29(10):1345.

[5] 马雪中,顾晓箭.体外冲击波碎石术仍然是上尿路结石治疗的重要角色[J].临床外科杂志,2017,25(2):94.

[6] 王曦堃,王友志,谷艳辉,等.肾结石ESWL治疗中不良反应原因分析及对策研究[J].中华泌尿外科杂志,2016,37(8):578.

[7] 钟小明,程支利,陈智彬.青年男性输尿管下段结石行体外冲击波碎石治疗对其精液的影响分析[J].中国性科学,2017,26(1):10.