Miller金字塔原理的模拟教学分层应用模式在妇产科临床教学中的应用

邹亦庐，郑 秀，胡继芬，陈丽红，吴建波，黄玉秀，张 彬，何丽丹

(福建医科大学附属第一医院妇产科，福建 福州 350005)

妇产科学是一门实践性很强的学科，需要学生在实际临床工作中发挥临床应变能力和操作能力。传统的教学方法即是通过临床病例示教进行临床基本操作的学习，包括在真实患者上操作、查体。随着医学院校扩招的进程，捉襟见肘的示教病例远远跟不上学生数量的增长，且患者的维权意识增强，越来越少的患者充当学生示教的对象。这就让临床教学陷入了困境。

针对因材施教、模拟教学的讨论逐渐增多[1]。1987年美国医学教育家G.Miller提出的培养和评估临床能力标准化的金字塔原理[2],他认为医学生学习过程中由知识积累到临床实践训练的能力发展可分为4个阶段。最底层是专业理论知识(knows)，第二层是应用能力(knows how)，第三层是操作表现(shows how)，金字塔的顶端是真实工作环境中的实际表现(does)[3]，由此引出了模拟教学分层应用的概念。

本研究将Miller金字塔原理的模拟教学分层应用模式应用到妇产科见习教学中，探查模拟分层教学的优与劣，为妇产科临床教学的改革抛砖引玉。

1 资料与方法

1.1研究对象：福建医科大学2011级～2012级临床医学专业(本科及七年制)进入妇产科见习阶段的见习学生就为240名，分为20个见习小组，每组12名学生。其中七年制专业10组，本科专业10组。男学生114名，女学生126名，年龄(22.52±0.94)岁。

1.2试验方法：将学生以见习小组为单位随机分配到试验组与对照组。试验组10组，对照组10组。试验组中七年制专业5组，本科专业5组。

1.2.1试验组：采用Miller金字塔原理的模拟教学分层应用模式。教学步骤为：①书面模拟教学：小讲座巩固理论知识，利用幻灯片、图像、X光片、血像结果、手术录像、CT成像或心电图报告等再现临床病例示教。②利用解剖模型示范临床操作，讲解相关要点。③课堂考试，按学生对理论知识掌握的程度进行分层带教。分为两种：掌握程度合格者，进入第4步骤；掌握程度不合格者返回步骤2，加强基本理论及技能的掌握。④引入标准化患者：邀请标准化患者或高年级学生扮演患者，见习学生完成病历问诊及病历书写的环节。查体采用模型或临床录像模拟。完成第4步骤的学生可以帮助后进学生共同完成问诊及查体。同时评判学习效果，进入下一步骤。⑤进入临床技能模拟中心学习：在模拟病房内，由带教老师制定教学剧本，学生分角色扮演。同时应用高智能数字化模拟患者，完成临床的查房、病例讨论及临床操作。

1.2.2对照组：采用传统见习教学的方法。教学步骤：①小讲座巩固理论知识；②临床病例示教、临床操作示范；③问诊患者、书写病历、实际患者查体；④请副主任医师教学查房，病例讨论。

1.2.3考核方法及质控：两组学生在见习结束后均接受统一的理论及临床技能考核。考核总成绩总分100分，其中包括：理论成绩30分，病历书写30分，临床技能30分，课堂提问及发言10分。临床带教及考官由高年资主治以上临床教师组成，经过临床带教师资培训及考核标准的培训，保障教学及考核质量控制。

1.2.4发放问卷：随机发放100份问卷，其中试验组50份，对照组50份。收回96份，其中试验组49份，对照组47份。问卷内容涉及模型教学是否有帮助、是否赞成标准化患者的引入、课堂角色扮演、问诊遇到的问题等，总共15项。由学生匿名填写问卷，反馈学习心得。

2 结果

2.1两组学生基本资料的比较：性别比例的差异无统计学意义(P>0.05),两组学生见习前理论成绩比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组学生成绩的比较：试验组平均总分(92.69±2.38)分，对照组平均总分(91.67±2.74)分，两组总分差异有统计学意义(P<0.05)。试验组的理论考核成绩及临床技能操作成绩均高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

项目试验组对照组统计值P值理论考核成绩27.35±1.7626.29±3.732.8050.005病历书写考核27.99±0.6728.05±0.720.6450.519临床技能操作27.84±0.6127.42±1.013.8490.000提问及发言考核9.44±0.569.45±0.550.2320.816总分92.69±2.3891.67±2.743.0610.002

2.3见习调查问卷结果

2.3.1随机发放100份问卷，收回96份。问卷中男学生46名，女学生50名。75%的学生认为模拟分层教学有利于提高技能操作水平，模型练习后再在患者身上操作，熟练程度增加，信心加倍。87.6%的学生认为模型教学更有收获。60.4%的学生认为录像、模型等模拟教学收获很大。78.1%的学生愿意参与课堂角色扮演，认为可以增加学习乐趣及积极性。79.2%的学生认为模拟案例教学比单纯的理论教学收获大。对于病例讨论的调查发现，9.4%的学生喜欢带教老师全程讲解，80.22%的学生赞成病例讨论提前做准备，采用角色扮演的方式讨论。93.8%的学生欢迎标准化患者的引入。

2.3.2学生反馈问诊中的相关问题：问诊中发现患者不配合的占44.8%，14.6%的学生害怕与患者交流，60.4%的学生认为问诊无逻辑性，62.5%的学生认为对问诊的疾病不大了解，无从下手。42.7%的学生认为与患者语言不通。30.2%的学生认为问诊涉及隐私，患者不愿意交流。

2.3.3问诊模拟教学，学生的收获是：80.2%的学生认为问诊模拟教学可以培训与患者沟通的能力，46.9%的学生认为可以提高临床应变能力及临床技能，82.3%学生认为可以熟悉临床病历书写流程。

3 讨论

3.1基于Miller金字塔原理的分层模拟教学可行性分析：妇产科临床教学具有特殊性，涉及隐私部位，临床病例示教过程中，存在不配合的情况。这对临床教学带来了很大的困惑。模拟教学的引入，是顺应时代要求的创新尝试。我国学者刘隽和林勋[4]等根据Miller的金字塔原理将医学生学习过程进一步细化成5个层级。第1层级定义为“书面模拟”，第2层级应用局部功能性模型和计算机互动模型。第3层级邀请标准化患者(SP)、真实或模拟的患者及角色扮演。第4层级是指虚拟培训系统，涉及比较简单的可编程模拟人，如心肺复苏模型等。第5层级涉及生理驱动模拟系统，如高级SimMan模拟人。Miller金字塔原理已经开始应用于临床教学，国内于瑞[5]、丁宁[6]等人已大胆尝试于临床教学，并取得满意的效果。这为我们的教学工作提供了良好的理论依据。

本次研究是将学生的临床技能教学，按Miller的金字塔原理进行分层教学，对每一层级的学生进行严格把关，理论基础及临床能力达到相应层级的要求才可以晋级为下一层级的临床技能学习，在一定程度上，夯实了学生的基本功。学生的学习积极性被调动，竞争意识被激发，临床技能学习的热情增高。在每一层级，学生必须达到相应的水平，否则面临回炉重练、重新学习。进步快的同学可以帮助进步慢的同学，逐步拓展新的技能。通过对学生的问卷调查发现，75%的学生认为模拟分层教学有利于提高技能操作水平。87.6%的学生认为模型教学更有收获。78.1%的学生愿意参与课堂角色扮演，认为可以增加学习乐趣及积极性。79.2%的学生认为模拟案例教学比单纯的理论教学收获大。80.22%的学生赞成病例讨论提前做准备，采用角色扮演的方式讨论。93.8%的学生欢迎标准化患者的引入。可见大部分学生乐于接受分层模拟教学的引入。

在实际操作中发现，学生的积极性提高，课堂气氛活跃，对教师的临床应变能力也是一种考核。在一定程度上，教学相长，促进教与学的共同发展。因此，基于Miller金字塔原理的分层模拟教学是可行的。

3.2分层模拟教学可以提高学生的理论水平及临床操作能力：本次研究发现试验组的总分略高于对照组，特别在理论考核成绩和临床技能操作成绩两项明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在考核中发现，试验组学生临床操作较熟练。问卷中也发现75%的学生认为模拟分层教学有利于提高技能操作水平，模型练习后再在患者身上操作，熟练程度增加，信心加倍。教师在教授课程时，也可以分步骤教学，步步为营，保障教学质量。学生可以在模型上反复练习，熟练手法及技巧，我国陆耀红[7]、卢奇志[8]、王娜[9]、李俭[10]等人也证实了分层教学法可以提高学生的理论水平及临床技能操作水平。

但研究中也发现，模拟教学的内容相对固定，疾病种类有限，还不可能完全替代传统教学。比如标准化患者准备的病例剧本内容有限，标准化患者有些体征缺乏真实性，临床中的不可控因素较多等，还有待进一步完善教学流程及教学内容来弥补。这些问题将在以后的研究中探讨。综上所述，基于Miller金字塔原理的分层模拟教学是切实可行的，并可以提高学生的理论水平及临床技能操作水平，适合在妇产科临床教学中推广。

4 参考文献

[1] 王 娜.基于Miller金字塔原理的模拟教学分层应用模式的改革探究[J].当代医学，2012,18(32)：162.

[2] Miller M D.Simulations in Medical Education：A review[J].Medical Teacher，1987，9(1):35.

[3] Grant D J，Marriage S C.Training using medical simulation[J].Archives of Disease in Childhood，2012，97(3):255.

[4] 刘 隽，林 勋.欧洲医学教育模拟教学分层应用概述及启示[J].复旦教育论坛，2010，8(5)：92.

[5] 于 瑞，陈利芬，唐鹏琳，等.基于Miller金字塔原理的置管培训降低PICC机械性静脉炎的发生[J].护理学报，2016,23(12)：59.

[6] 丁 宁，刘 蕾，王 茜.学习金字塔理论在儿科护理学翻转课堂试验教学中的应用效果[J].护理研究，2017,31(10)：1252.

[7] 陆耀红，邹 扬，施丹丹，等.DxR Clinician在国内医学模拟教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志，2014,13(4)：402.

[8] 卢奇志.分层教学法在外科临床带教中的应用[J].中医药管理杂志，2014，22(13)：2234.

[9] 王 娜，阮雪玲，罗林翼.模拟教学分层应用模式对临床理论知识培养的效果分析[J].重庆医学，2014,43(23):3111.

[10] 李 俭，钟 欢.妇产科教学中临床思维能力培养的实践与探索[J].吉林医学，2014,35(17):3904.