关节镜结合舒筋活血散外敷治疗膝关节急性滑膜炎30例

★ 余双喜 王娜 李思云

(1.江西中医药大学2015级硕士研究生 南昌 330004；2.江西中医药大学2016级硕士研究生 南昌 330004；3.南昌市中西医结合医院 南昌 330003)

膝关节急性滑膜炎是指膝关节急性创伤后引起的滑膜非感染性炎症反应。本病通常表现为滑膜组织的充血、水肿及增生等病理改变，滑膜组织渗出液导致关节内积液，关节肿胀疼痛明显。若急性期未得到有效控制，大量的滑膜组织增生纤维化易造成关节粘连，形成反复发作的慢性滑膜炎，严重影响患者的生活质量[1]。近年来，随着关节镜技术的发展，关节镜下滑膜切除清理术是治疗膝关节急性滑膜炎的手段之一，但有部分患者术后效果不佳，甚至病情加重。中医认为，膝关节急性滑膜炎是由于寒湿阻络、痰饮流注关节，风、寒、湿三邪杂合所致[2]。中医药治疗膝关节滑膜炎是近年来研究的热点，南昌市中西医结合医院骨伤二科采用关节镜下滑膜切除清理术治疗膝关节急性滑膜炎，术后予院内自制剂舒筋活血散外敷治疗，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2015年9月—2016年9月南昌市中西医结合医院骨伤二科收治确诊的膝关节急性滑膜炎患者60例，随机分为观察组和对照组各30例。观察组：男18例，女12例；年龄18～55岁，平均年龄38.6岁；病程1～13d，平均6.4d；术后平均随访(12.3±2.6)月。对照组：男19例，女11例；年龄19～56岁，平均年龄37.2岁；病程1～12d，平均5.8d；术后平均随访(11.6±2.3)月。所有患者均有明确的外伤史，术前均行膝关节正侧位片、膝关节CT平扫及MRI检查，均符合膝关节急性滑膜炎的诊断。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 根据2015年中华中医药学会骨伤科分会《成人膝关节滑膜炎诊断与临床疗效评价专家共识》[3]拟定。西医诊断标准：①有明确的膝关节急性创伤史及过度劳损史；②好发于年轻运动人群或体胖者；③膝关节疼痛肿胀明显，屈膝困难；④浮髌试验阳性，膝关节MRI检查示关节积液；⑤膝关节触诊按之波动感；⑥关节穿刺液为黄色或淡黄色液体，表面无脂肪滴。中医诊断标准：①湿热阻络证：关节红肿疼痛，得冷则舒，口渴口苦，小便赤热，舌苔黄腻，脉滑数；②寒湿阻络证：肢体关节疼痛酸楚，部位固定，遇寒加重，舌苔薄白，脉弦紧；③痰饮流注证：关节肿胀重着，屈伸不利，身重神疲，舌苔白腻，脉沉缓；④脾失健运证：关节肿胀散漫，胸闷纳呆，舌质淡，苔白滑，脉沉弱。

1.3 纳入标准 ①年龄18～60岁；②患者知情同意并签署知情同意书，愿意定期门诊复查及接受电话随访；③患者有膝关节急性外伤史或过度使用史，经保守治疗后膝关节肿痛未明显缓解，或保守治疗后症状虽得到缓解但易复发者。

1.4 排除标准 ①合并膝关节内骨折及膝关节损伤三联征者；②有外敷中药过敏史者。③未按规定方法治疗或中断治疗者；④随访期间患肢再次意外受伤并可能影响本次疗效观察指标者；⑤未定期来门诊复查及未得到完整随访者[4]。

1.5 治疗方法 对照组：采用关节镜下滑膜切除清理术治疗。手术方法：患者给予硬膜外麻醉后，取仰卧位，常规消毒铺巾，术中予气囊止血带止血(术中常规止血时间为90min)，压力为0.08Mpa，在关节镜系统(美国施乐辉公司)下进行监视操作。术中先常规采用膝关节前内侧入路及前外侧入路，依次探查髌上囊、髌股关节、外侧沟、内侧沟、内侧间室、髁间窝、外侧间室，观察各结构内关节滑膜有无粘连、皱襞、炎症表现或增生等情况，先于膝前内侧入路及前外侧入路交替使用镜头及刨刀系统，清理切除髁间窝及前交叉韧带病变的滑膜组织。术中患肢自然下垂，由助手协助将患肢于外翻外旋位，清理切除附着于内侧半月板及其周边的增生滑膜；将患肢于“4”位，清理切除附着于外侧半月板及其周边的增生滑膜；取膝伸直位，于膝内上侧入路及外上侧入路依次清理切除髌上囊、内侧沟、外侧沟增生病变的滑膜组织；最后于后外侧入路及后内侧入路观察膝关节的后内、外侧间室，切除周围的炎性增生滑膜。滑膜切除完毕后，置入等离子射频电极刀头止血，滑膜组织送病检。术中发现半月板损伤时，予蓝钳部分切除、等离子刀修复或行半月板缝合；合并关节软骨损伤时，予软骨清理成形或微骨折治疗；交叉韧带损伤但连续性存在者，不予特殊处理，交叉韧带断裂者行韧带二期重建术。术毕于关节腔放置1根引流管，缝合切口，加压包扎患肢。

观察组：在对照组基础上，术后予患肢外敷院内自制剂舒筋活血散。舒筋活血散组方：乳香10g, 没药10g, 红花10g,赤芍10g, 独活15g, 羌活15g, 防风15g, 桂枝15g, 茯苓6g，泽泻6g, 车前子6g, 自然铜9g, 续断9g, 骨碎补9g, 当归12g, 白芍12g, 熟地黄12g, 甘草6g。将上述诸药研为药末，密封留罐备用。用时取出适量药末，调配时加入少许糯米粉(作粘附剂)和温开水调匀，均匀摊于医用棉垫上，外敷于患肢周围，绷带包扎固定，每天上下午各敷1次，每次3h。术后连续使用1个月。

两组患者术后均予常规静滴抗生素预防感染及口服止痛药等治疗。术后第2天拔除引流管，早期指导患肢进行股四头肌等长收缩及踝泵功能锻炼；第3天指导患者行膝关节屈伸功能锻炼，膝关节屈曲活动度可达90°，术后2周时膝关节屈曲活动度可达120°。术后2周拆线，半年内避免关节剧烈活动。

1.6 疗效评定标准 参考国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》拟定[5]。治愈：关节无疼痛肿胀，活动正常，浮髌试验阴性，无复发；显效：膝关节肿痛不明显，关节活动度较前改善，浮髌试验阴性，劳累后可诱发；无效：关节疼痛肿胀无明显改善，甚至出现关节僵硬、活动受限。

1.7 观察指标 膝关节疼痛程度采用疼痛视觉模拟VAS评分法进行评定。无疼痛：0分；轻度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～9分；剧烈疼痛：10分。膝关节功能采用Lysholm评分法进行评定，量分表分为8个方面，总分100分，分值越低表明关节功能越差[6]。

2 结果

2.1 两组膝关节Lysholm评分及VAS评分的比较 见表1。术后末次随访，两组膝关节Lysholm功能评分及VAS疼痛评分与本组术前比较均有明显改善，差异具有统计学意义(P<0.05)；两组间比较，观察组优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组膝关节Lysholm评分及VAS评分比较 分

注：与本组术前比较，*P<0.05；与对照组术后比较，▲P<0.05。

2.2 两组临床疗效的比较 见表2。观察组术后平均随访(12.3±2.6)月，对照组术后平均随访(11.6±2.3)月，所有患者术后切口均I期愈合，无关节感染、皮肤坏死等并发症发生。观察组有效率为86.67%，对照组有效率为63.33%，两组差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组临床疗效比较(n=30) 例

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

膝关节属于典型的滑膜关节。滑膜组织是一层含有丰富血管和淋巴管的结缔组织，紧贴关节囊纤维层的内面。正常的滑膜组织外观为平滑的半透明粉红色组织，其在关节软骨边缘滑膜可形成皱襞，使滑膜组织在关节活动中被拉长而不同程度的损伤。膝关节急性滑膜炎是指膝关节内滑膜组织损伤后而出现的一种充血、渗液及增生的病变过程。大量关节积液可导致关节肿痛明显，严重影响关节功能[7]。传统开放性滑膜组织切除术常需要切开关节囊，暴露关节腔，手术切口大、时间长，术中不能完全充分暴露关节腔，容易漏诊，术后关节功能恢复慢。随着关节镜技术的普及，关节镜下滑膜切除术越来越流行，其手术创伤小，术中及术后出血量少，大大减轻了患者的痛苦及降低了关节术后感染发生率；术中使用等渗生理盐水持续灌洗关节腔，关节镜下视野清晰，能够彻底全面的切除病变滑膜，同时术中可处理其他如软骨、半月板及韧带等病变；术后患者可以较早开始关节功能康复锻炼，功能恢复快。但是对于滑膜增生严重的患者，由于关节镜技术的局限性，目前临床上仍需选择开放性手术[8]。

膝关节急性滑膜炎在中医学属“痹证”范畴。风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉及关节，经络闭阻，不通则痛是痹证的基本病机，临床表现为肢体关节、肌肉酸痛，屈伸不利，甚则关节剧痛、肿大、僵硬畸形等。膝关节急性滑膜炎患者临床上辨证属风寒湿痹证者较为常见，通常可见膝关节重着不利，疼痛遇寒加剧、得热则舒，舌苔薄白、脉弦紧[9]。祛风除湿、散寒通络止痛为其基本治疗原则。舒筋活血散方中的乳香、没药、红花、赤芍味苦入心肝血分，善泄血滞，袪瘀力强，为活血止痛之圣药；独活、羌活、防风、桂枝辛散苦燥，气香温通，功善袪风湿、止痹痛，为治风湿痹痛主药，凡风寒湿邪所致之痹证，无论新久，均可用之，且重用之；病证初期，关节肿甚，茯苓、泽泻、车前子性味甘淡，药性平和，利水不伤正，可用于寒热虚实各种水肿，为利水消肿要药；肾主骨，肝主筋，邪客筋骨日久必致损伤肝肾，耗伤气血，本病因痹证日久可见肝肾两虚、气血不足，故予归肝肾经的骨碎补、续断、自然铜，以补益肝肾而强筋壮骨；当归、白芍、熟地黄甘温质润以养血和血、补阴益精；甘草调和诸药药性[10]。纵观全方，以活血通络止痛、祛风散寒除湿为主，辅以补肝肾、益气血、消肿之品，诸药合用，邪正兼顾，祛邪不伤正，扶正不留邪。

综上所述，关节镜结合舒筋活血散外敷治疗膝关节急性滑膜炎临床疗效确切，近期疗效满意，优于常规关节镜下滑膜切除术的治疗效果，且中药价格便宜，临床运用简便有效，副作用少，值得临床推广。限于目前中药的药理研究有限，具体药用机理仍需进一步探讨。本研究的不足之处

在于本组病例的样本量较小，随访时间短，其疗效尚待进一步开展深入的临床长期大样本研究。

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[3]詹红生,郑昱新.成人膝关节滑膜炎诊断与临床疗效评价专家共识[J].中国中医骨伤科杂志,2016,24(1):1-3.

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