中药药油走罐联合NB-UVB照射治疗寻常型斑块状银屑病35例*

2018-06-22邱桂荣吴允波蓝宏荣连婉怡梁育徐敏

江西中医药大学学报 2018年4期

★ 邱桂荣吴允波蓝宏荣连婉怡梁育徐敏

(1.江西中医药大学附属医院南昌 330006；2.江西省皮肤病专科医院南昌 330001；3.江西中医药大学南昌 330004)

银屑病是临床常见的慢性复发性炎症性皮肤病。寻常型银屑病的皮损形态呈多形性，分为点滴状、斑块状及地图状等。本病全球的发病率为2%～5%[1]，发病与T细胞介导的免疫反应有关[2]。近年来，窄谱中波紫外线(Narrow Bound Ultra Violet B Light，NB-UVB)照射治疗寻常型银屑病的疗效得到一致认可。紫外线(UV)可达表皮深层并诱导T淋巴细胞凋亡，从而抑制表皮细胞过度增殖，起到治疗作用[3]。中医外治法对银屑病的治疗作用逐渐引起人们重视，走罐法可使斑块型银屑病的皮损变薄，促进药物吸收，加速皮损消退，提高疗效，缩短疗程[4]。本课题组运用中药药油走罐联合NB-UVB照射治疗35例寻常型斑块状银屑病取得良好疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月—2017年6月江西中医药大学附属医院皮肤科门诊及住院部患者70例，均符合寻常型斑块状银屑病诊断标准[5]及中医辨证为血热证、血瘀证证型标准[6]。随机分为观察组和对照组各35例。观察组：男19例，女16例，年龄18～62岁，平均(30.62±12.78)岁，病程3月～31年，平均(8.6±2.35)年；对照组：男17例，女18例，年龄18～64岁，平均(31.89±13.8)岁，病程20天～27年，平均(7.64±3.23)年。比较两组患者的性别、年龄、病程、病情严重程度、PASI评分等，均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①年龄16～60岁；②无UV照射禁忌证；③近1个月内均未系统使用过糖皮质激素、免疫抑制剂、维A酸及维生素D3衍生物治疗；④无高血压、糖尿病及肝肾疾病；⑤签署知情同意书。

1.3 排除标准 ①试验前1月内使用维甲酸类药物或曾接受过中医走罐治疗；②对NB-UVB过敏及患有光敏性疾病者；③伴有严重原发性疾病或精神病患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤对本研究使用的药物成分过敏者；⑥皮肤破溃、溃疡、水肿、流血者。

1.4 治疗方法观察组：采用中药药油走罐合并NB-UVB照射治疗。对照组：单用NB-UVB全身照射治疗。

1.4.1 中药药油制备本研究使用的中药药油是本院院内制剂。药物配方：黄连100g，当归120g，姜黄100g，丹参120g，生地150g，青黛60g，黄芩100g，黄柏100g，紫草120g，冰片10g。中药药材鉴定和药油制作均由本院药剂科完成。药油制作方法：将上述药材(除外冰片、青黛)洗净晒干后研为极细粉末，过200目筛，将药末均匀混合后，加入芝麻油2000mL，浸泡96h，之后用文火加热至药油不起泡为止，再用武火熬炼至棕黑色，并散发出很浓的焦油味时离火，取出药渣，用数层消毒纱布过滤，待其温度降低后，再将冰片、青黛倒入拌匀，凉后分装于500mL的消毒瓶中，密封备用。临床用药均由本院药剂科提供。

1.4.2 中药药油走罐操作方法：为避免交叉感染，玻璃罐常规消毒，标注好走罐点。患者采取自然体位(以自觉舒适为度)，暴露皮损部位，医者在其皮损处、走罐部位及玻璃火罐罐口涂上药油，用闪火法拔上火罐，右手握住火罐，在皮损处远心端上下左右来回推动，保持推力与罐体走向一致，并着重在膀胱经。只要患者能耐受，推动可达40次，推至皮肤充血或出现略高出皮肤的红紫色瘀血点为度。走罐来回间隔不超过10s，然后将罐启下，每10次更换火罐。启罐后用无菌纱布擦净，间歇期间及走罐后皮损处涂中药药油保湿，禁止使用其他外用药，同时走罐当日不淋浴。视罐印消退情况，隔日操作1次，1周操作3～4次。4周为一疗程，共治疗8周。

1.4.3 NB-UVB全身照射采用NB-UVB治疗仪(德国Waldman公司，型号：UV1000L)照射。治疗初次剂量为0.5J/cm2，以后每次增加0.1J/cm2，以无明显红斑为宜。有明显红斑者，下次照射时剂量不增加；有中、重度红斑甚至有水疱者，停止照射，对症处理后待皮损消退时再行照射，照射剂量应在原剂量基础上下调0.2～0.3J/cm2，若无异常，可再逐渐加量，但应<2.0J/cm2。3次/周[7]，连续4周为一疗程，共2个疗程。NB-NVB照射中佩戴黑色专用眼罩，男性穿棉质内裤保护外阴，并避免服用光敏剂。

1.5 疗效评定标准以银屑病皮损面积和严重度指数(PASI)评价疗效[8]。PASI总分值=(0.1×头皮面积分×头皮严重分)+(0.2×上肢面积分×上肢严重分)+(0.3×躯干面积分×躯干严重分)+(0.4×下肢面积分×下肢严重分)。PASI下降指数=(治疗前PASI评分-治疗后PASI评分)/治疗前PASI评分×100%。基本痊愈：PASI评分下降>90%；显效：PASI评分下降60%～89%；好转：PASI评分下降20%～59%；无效：PASI评分下降<20%。有效率=(基本痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。记录患者开始治疗前、治疗2、4、8周时的皮损面积、脱屑程度、PASI评分及改善程度。观察因紫外线照射出现红斑、红斑水疱、瘙痒、灼热疼痛、干燥脱屑等不良反应。若发生严重不良反应退出者，判为无效。对基本痊愈和显效患者随访半年。

2 结果

2.1 两组疗效的比较见表1。观察组总有效率为97.14%，对照组总有效率为77.14%，经Ridit检验，两组疗效有显著性差异，观察组疗效优于对照组。

表1 两组疗效比较(n=35) 例

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组PASI评分的比较见表2。两组间治疗前后PASI评分比较，治疗前、治疗2周时无显著性差异。治疗4周、8周时有极显著性差异(P<0.01)，观察组疗效显著优于对照组。两组内治疗前后PASI评分比较，治疗2周时无显著性差异，疗效不明显。治疗4周、8周时，对照组有显著性差异(P<0.05)，疗效明显；观察组有极显著性差异(P<0.01)，疗效非常明显。

表2 两组PASI评分比较分

注：与本组治疗前比较，*P<0.01，△P<0.05；与对照组同期比较，▲P<0.01。

2.3 两组不良反应的比较见表3。观察组不良反应发生4例，对照组不良反应发生5例。经χ2检验，两组间不良反应发生率无显著性差异(P>0.05)。

表3 两组不良反应比较(n=35) 例

注：与对照组比较，*P>0.05。

3 讨论

银屑病的发生机制比较复杂，目前认为是一种多基因遗传背景下的免疫性疾病，与T淋巴细胞功能异常相关[9]。西医治疗本病，外用药有类固醇、钙泊三醇、他扎罗汀、蒽林、焦油等制剂，系统用药有阿维A、甲氨蝶呤、环孢素等药物，还有最新的生物制剂英利昔单抗、依那西普等。尽管上述治疗有效，但患者常会因副作用或费用昂贵等因素难以坚持。近年来，NB-UVB照射已成为治疗银屑病的常用方法[10]。国内外在窄谱紫外线(NB-UVB)治疗银屑病疗效及安全性方面已有研究，发现波长为311nm、312nm和313nm最有效[11]，同时发现能量为50～100mJ/cm2、波长为312nm的UVB比290～320nm的UVB更能诱导银屑病斑块中T细胞凋亡，照射1～2周后能有效改善银屑病的皮损[12]。

银屑病俗称牛皮癣，中医古籍称之为“白疕”“松皮癣”。本病中医发病病机比较复杂，有研究认为银屑病发病病位在血分，病性多为热、虚、瘀、毒，以血分蕴毒为核心病机，以辨血为主是基本辨证思想；从血论治，把血热证、血燥证和血瘀证作为本病基本证型，从而确立凉血解毒、养血解毒、活血解毒等治法[13]。中医药内治、外治在治疗银屑病均能获良效，中药外治疗效肯定、操作简单、费用低廉，逐渐被人们重视。

拔罐疗法，古称“角法”，是将95%酒精棉球点燃后，深入罐内中下段，绕一周后迅速抽出利用空气热胀冷缩形成负压，借助罐中的负压吸附于人体经络、腧穴等部位，具有疏通经络、理气活血、强身健体的功效。走罐疗法由拔罐疗法发展而来，在罐口或施术部位涂上润滑介质后，用闪火法将火罐吸附于施术部位，将罐来回推动或旋转运动的一种集拔罐、温灸、推拿、刮痧及药物治疗为一体的治疗方法。根据治疗目的的不同，选择不同的走罐手法、走罐方案、走罐介质，走罐会发挥不同的功效。走罐法是通过罐疗的良性刺激，作用于皮部-孙络-络脉-经络系统，不仅可以开泄腠理、扶正祛邪[14]，还能够提高肌表内外环境物质、信息交换能力并增强其对药物的吸收能力[15]。观察发现走罐可使体表皮层出现均匀散在的龟裂样裂隙现象。在润滑介质中加入药物，这些裂隙则能促进药物经皮吸收，将药物治疗和走罐疗法完美结合起来，以提高临床疗效[16]。文献报道，斑块型银屑病采用走罐法可使皮损变薄，促进药物吸收，加快皮损消退，提高疗效，缩短疗程[17]。

本课题通过长期临床观察发现，银屑病初期均有不同程度的血热、湿热之证，随着病情的变化，逐渐出现血热血瘀血燥之征，符合血热证、血燥证、血瘀证的辨证。有证候研究发现，血热证、血燥证、血瘀证对应进行期、静止期、消退期病程临床分期，发病初期表现血热证，并且随着病情的好转或静止而转为血燥证或血瘀证，可见三种证候中血热既是发病之始，又是病情转化的关键[18]。

据此，本课题组针对银屑病发病病机，把中药、走罐、光疗三者有效结合，采用中药药油走罐联合NB-UVB照射治疗寻常型斑块状银屑病获得满意的临床疗效。药油方中，黄柏清热燥湿，泻火除蒸，解毒疗疮；研究发现其能抑制成纤维细胞的增殖，具有抑制增殖、抗炎等作用，并能干预银屑病发病[19]。黄芩清热燥湿，泻火解毒，止血安胎。黄连清热燥湿，泻火解毒；外用具有显著的抗炎作用[20]。当归润肠通便、活血化瘀、调经止痛；当归多糖能增强IL-2、IL-4、IL-6和INF-γ的表达,其过程是首先激活涉及非特异性免疫作用的巨噬细胞和NK细胞,然后是T辅助细胞，增加抗体数量,进而协同增强免疫功能[21]。姜黄破血、行气、通经、止痛，姜黄素具有抗病毒增殖、促进细胞凋亡、抗炎、抗氧化等作用[22]。丹参活血祛瘀，通经止痛，清心除烦，凉血消痈；丹参既能活血又能养血补血，故有丹参一味同“四物”之说；现代研究，丹参含有的丹参酮ⅡA、丹参素及丹酚酸B具有改善微循环、促进组织修复、免疫调节、抗菌消炎作用[23]。生地清热凉血、养阴生津；研究发现生地具有皮质激素样免疫抑制作用[24]，该作用正吻合银屑病外用药的作用机制之一。青黛清热解毒，凉血消斑，泻火定惊；有研究表明[25]，青黛外用可显著减轻皮内的点状出血、红斑及炎症反应。紫草凉血，活血，清热，解毒；紫草含有的成分有萘醌类、单萜苯酚及苯醌类、酚酸及其盐类、生物碱类及酯类化合物，其药理活性有抑菌、抗炎、抗病毒、抗肿瘤、抗氧化和免疫调节作用[26]。冰片开窍醒神，清热散毒，明目退翳，《本草纲目》记载，冰片有“通诸窍、散郁火”功效，具有“芳香走窜，引药上行”特点，临床上常作为“药引”以增加药物疗效，冰片外用还能促进其他药物透皮吸收[27]，方中当归含有的挥发油也有此作用[28]。“方从法出，法随证立”纵观全方，方中三黄、青黛清热解毒、凉血消斑，紫草、丹参、当归、姜黄活血化瘀，生地、当归凉血养血，诸药配伍合用可以看出本方的立意思想完全是针对血分设立，正呼应“血热既是发病之始，又是病情转化的关键”的病机关键。现代研究，方中多种中药既有广谱抗微生物作用，又有抗炎、抗免疫、抗细胞增殖等作用，这些作用又切中银屑病的发病机制。再配合冰片、当归能够有效促进外用药物透皮吸收，显著提高疗效，发挥中药外用的优势。

中药药油走罐联合NB-UVB照射治疗寻常型斑块状银屑病疗效显著，副作用小，具有简、便、廉、验的治疗优势，不仅有利于降低医疗成本，而且是一种安全有效适合临床推广应用的新治疗手段。

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