腹部外科术后便秘综合治疗的Meta分析

2018-06-22肖明陈盼敏肖勋文

实用中西医结合临床 2018年5期

肖明陈盼敏肖勋文

（1江西省南昌市新建区人民医院南昌 330100；2江西中医药大学南昌 330004）

腹部外科术后便秘是普外科临床常见的术后并发症之一，常发生在患者需要开始进行正常进食期间，临床表现为3 d以上未排便，并伴有腹部闷、胀痛等不适症状[1]。腹部外科术后患者易便秘的主要原因大致有：受手术的刺激，使胃肠蠕动减缓；由于手术中和手术后麻醉药物及各种抗生素等副作用，使交感神经受到抑制，从而影响了胃肠道的蠕动；术后伤口疼痛使患者术后活动减少，分泌功能减弱，导致结肠对水分吸收增加，从而导致大便干结，不易排出；术后患者主观上排便不敢太用力，怕影响手术切口的愈合，不利于患者排便[2]。临床常规治疗可能要面对的问题有患者自主排便的时间延迟，患者住院时间延长，痛苦增加和不利于早日康复等。目前，中医对干预腹部外科术后便秘的随机对照（Randomized Controlled Trials，RCTs）研究逐渐增多，大量研究显示，中西医结合在提高术后便秘的综合疗效、治愈率和缩短恢复排便时间等方面取得了良好的效果，但总体来说研究样本量偏小，若运用循证医学的研究方法对多个小的样本量RCTs进行系统定量综合评价分析，是否可改善临床疗效及增加安全性，本文就此问题进行了进一步的探讨，以期为腹部外科术后便秘的临床治疗提供参考。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 资料来源文章来源于清华同方中国期刊全文数据库（CNKI），重庆维普中文科技期刊数据库（VIP），万方数据库和中国生物医学文献数据库（CBM）。

1.2 纳入标准

1.2.3 诊断标准参照国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[3]制定；或参照功能性便秘的罗马Ⅲ标准制定；或参照《中国慢性便秘诊断指南》[5]制定；或参照便秘定义制定。

1.2.1 研究对象符合诊断标准的腹部外科术后便秘的患者，性别及年龄不限，组间基线资料具有可比性；患者无合并严重的心肝肾功能异常及并发症等。

1.2.3 研究类型随机对照（RCT），分为治疗组和对照组，无论是否采用盲法、分配隐藏及报道、失访和退出情况，限定语种为中文。

1.2.4 治疗方法对照组采用西医常规治疗，鼓励早期下床活动，进食粗纤维饮食，多饮水，养成定时排便的习惯[6]，必要时予禁食、持续胃肠减压、补液、抗感染及对症治疗等[7]；治疗组实施中西医结合治疗（中医＋西医常规治疗）。

1.2.5 结局指标主要指标：临床综合疗效、治愈率、总有效率；次要指标：恢复排便时间、改善排软便情况和减少排便困难感。

1.3 排除标准非RCT及无对照组的文献；无可供评价的疗效指标的文献；重复发表及数据不详的文献；实验研究、个案报道和经验总结等类型的文献。

1.4 检索方法中文检索词包括：术后便秘，腹部术后便秘，中西医结合，中医药，包括中草药（中药复方、单味中药、中成药或中药提取物等）、针灸（针刺、艾灸、穴位贴敷）、熏蒸、耳穴压豆和推拿按摩等，以及系统评价、Meta分析、荟萃分析、循证分析和随机对照研究等，根据数据库的不同，采取主题词和自由词相结合的检索方式，并进行相应的调整，此外还需检索已纳入文献和相关综述的参考文献。考虑到目前中医类研究在国外发表文章数量较少，本次分析未检索外文数据库，仅限于国内公开发表的中文期刊文献。检索文章发表时间：1980年1月1日～2017年11月30日。检索流程见图1。

图1 文献检索流程图

1.5 纳入文献的质量评价参照改良的Jadad量表[8]对纳入文献进行质量评分，由两名经过专门培训的人员各自独立进行文献查阅、选择、质量评价、评分及数据提取，严格按照纳入标准来筛选合格的文献，若一旦产生分歧，集中讨论或请第3方来协商。文献提取的内容包括第一作者、文献发表年份、随机方法、随机化隐藏、盲法、退出与失访、Jadad评分、基线情况、诊断标准和具体干预措施（治疗组与对照组）。评分总分为以下方法四方面得分总和：分值范围为0～7分，其中1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。由2位评价员按照上述的标准独立进行评分，如有分歧，讨论解决，若意见仍不一致，则由第3方评论员商讨决定。具体评分标准见表1。

表1 改良Jadad量表评分标准

1.6 统计分析采用Cochrane协作网RevMan5.3软件对纳入文献进行统计分析。计数资料采用比值比（OR）或风险比（RR）及 95%可信区间（CI）表示；连续变量资料采用加权均数差（WMD）或标准化均数差（SMD）及95%CI表示；异质性分析：当P＞0.1和I2＜50%时，说明同质性良好，采用固定效应模型；当P≤0.1和I2≥50%时，采用随机效应模型，对于不能提供原始数据的文献采用描述性分析，采用漏斗图来分析是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献的情况及其质量评价初检获得文献为273篇，阅读摘要和通读全文内容后进行筛选，最终符合纳入标准的文献总共有14篇，其中包含1 445例患者。参照改良Jadad量表进行评分，其中高质量文献为1篇，其他13篇均为低质量文献。见表2。

表2 纳入文献的情况及Jadad评分

2.2 Meta分析结果

2.2.1 临床综合疗效符合纳入标准的RCT有14篇文献[6～7，9～20]，采用森林图的形式进行异质性检验，统计结果显示同质性良好，P=0.40，I2=5%，故采用用固定效应模型进行Meta分析。结果为差异有统计学意义，OR=9.40，95%CI（6.21，14.22），Z=10.61，P＜0.000 01，表明采用中西医结合治疗腹部外科术后便秘的治疗组的临床综合疗效高于单纯西医对照组。见图2。

图2 治疗组和对照组的临床综合疗效Meta分析森林图

2.2.2 治愈率符合纳入标准的RCT有14篇文献，其中 4 篇文献[9，11，16，18]提供了治愈率的具体数据，采用森林图的形式进行异质性检验，统计结果显示无异质性，P=0.22，I2=31%，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，差异有统计学意义，OR=3.46，95%CI（2.05，5.83），Z=4.65，P＜0.00001，表明采用中西医结合治疗腹部外科术后便秘的治疗组治愈率高于西医对照组。见图3。

图3 治疗组和对照组的治愈率Meta分析森林图

2.2.3 总有效率符合纳入标准的RCT有14篇文献，其中 8 篇文献[7，9，10～11，15～16，18～19]提供了总有效率的具体数据，采用森林图进行异质性检验，统计结果显示无异质性，P=0.29，I2=18%，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，差异有统计学意义，OR=7.93，95%CI（4.69，13.40）Z=7.73，P＜0.000 01，表明采用中西医结合治疗腹部外科术后便秘的治疗组总有效率高于单纯西医治疗的对照组。见图4。

图4 治疗组和对照组的总有效率Meta分析森林图

2.2.4 排便时间符合纳入标准的RCT有14篇文献，其中 4 篇文献[7，13，17～18]提供了可供评价的数据，采用森林图进行异质性检验，统计结果显示存在异质性，P＜0.000 01，I2=96%，故采用随机效应模型进行Meta分析。因这4篇文献表示时间的单位不相同，其中三篇文献[7，13，17]用小时（h）表示，另外一篇文献[18]用天（d）表示，故采用SMD合并统计量，结果显示，差异有统计学意义，SMD=－1.37，95%CI（－2.41，－0.33），Z=2.59，P=0.010。表明采用中西医结合治疗腹部外科术后便秘的治疗组的恢复排便时间短于对照组。见图5。

图5 治疗组和对照组的恢复排便时间Meta分析森林图

2.2.5 恢复排软便时间符合纳入标准的RCT有14篇文献，其中2篇文献[7，13]提供了总有效率的具体数据，采用森林图进行异质性检验，统计结果提示无异质性，P=0.99，I2=0%，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，差异有统计学意义，OR=6.48，95%CI（3.10，13.56），Z=4.97，P＜0.00001，表明采用中西医结合的治疗组恢复排软便时间较早。见图6。

图6 治疗组和对照组的恢复排软便情况Meta分析森林图

2.2.6 排便困难感符合纳入标准的RCT有14篇文献，其中2篇文献[7，13]提供了总有效率的具体数据，采用森林图进行异质性检验，统计结果显示无异质性，P=0.61，I2=0%，故采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，差异有统计学意义，OR=0.05，95%CI（0.02，0.16），Z=5.31，P＜0.000 01，表明中西医结合治疗更有利于改善患者的排便困难感。见图7。

图7 治疗组和对照组的排便困难感Meta分析森林图

2.2.7 其他另外 4 篇文献[6，12，14，20]没有提供可合并的数据，经商议采用描述性分析，这4篇文献均提示采用中西医结合的治疗组的恢复排气排便时间比对照组更短，差异有统计学意义。

2.2.8 敏感性分析基于中西医结合治疗腹部外科术后便秘的临床综合疗效比较的Meta分析结果，将任意排除某1篇文献重新进行统计分析并得出的结果与未排除之前的结果相比较，差异无统计学意义，说明中西医结合治疗腹部外科术后便秘的临床综合疗效的Meta分析结果较稳定可靠。

2.2.9 安全性分析纳入符合标准的14篇文献中，其中3篇文献[17～19]报道了治疗期间中西医结合治疗组和对照组均未出现明显的毒副作用、不良反应及其他并发症，而其余11篇文献均未提及。

2.2.10 发表性偏倚以临床综合疗效为基准，纳入符合标准的14篇文献后，以OR值为横坐标，以SE（LogOR）为纵坐标绘制漏斗图并进行分析。结果显示，所有研究的散点均集中分布在直线两侧，但对称性仍存在一定的差异，提示存在潜在的发表性偏倚，可能是实施研究的方法质量较低，最后实验结果的记录存在不完善，阴性结果未报道等因素引起。见图8。

图8 临床综合疗效漏斗图

3 讨论

本研究共纳入14个RCTs，Meta分析及描述性分析均提示中西医结合治疗能够提高患者临床的综合疗效、治愈率、总有效率和缩短排便时间，疗效优于单纯西医治疗。但所纳入的文献质量普遍偏低，且存在一定的发表性偏倚，因此所得结果有待证实。本研究归纳了3个主要结局指标（临床综合疗效、治愈率和总有效率），3个次要结局指标（排便时间、排软便情况和排便困难感），但不是每个RCT均报道了上述指标。因此目前对于中西医结合治疗腹部外科术后便秘的疗效优于西医治疗的可靠性有待考证，需要未来收集更多高质量的RCTs加以分析以进一步论证。

本研究经层层筛选最终纳入14篇符合标准的文献，虽均为RCT，但总的质量均较低，经统计只有5篇文献描述了具体的随机方法，其余均只出现了“随机”字样，随机方法是否正确难以判断；仅有1篇文献提及分配隐藏及说明未采用盲法的原因，有2篇文献提及退出及失访情况。所有研究的质量均偏低，不利于客观评价中西医结合治疗的效果，因此降低了本研究所得结论的可靠性；纳入的14篇文献中均未说明样本含量的计算依据；虽然所有研究均提及了性别及年龄等基线资料具有可比性，但是其中有5篇文献的研究对象是疝气修补术，手术分布的类型不均匀，患者的恢复情况有一定的差异性；采用诊断标准不一致，有4篇文献未提及诊断标准，2篇文献参照《中国慢性便秘指南[5]》，4篇文献参照《中医病证诊断疗效标准》[3]，2篇文献参照功能性便秘的罗马Ⅲ标准[4]，2篇文献参照便秘的定义[12]；再进一步分析纳入研究采用的中医治疗方式多种多样，西医常规治疗方式也不尽相同，因此更加大了每篇文献间的差异性。

总而言之，横向对比之间的差异性相差甚远，最终导致所得结论有待考证。根据规范的RCT要求，无论有无不良反应均应如实报道，而纳入的文献中只有2篇提及。所以，对于中西医结合治疗腹部外科术后便秘的安全性，需要通过收集更多规范的RCTs来进一步评价。

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