婴儿促纤维增生型星形细胞瘤(DIA)的少见MRI表现

杨喜彪， 月强， 许照敏， 颞玲， 龚启勇

病例资料例1，患儿，男，20个月，无诱因出现跛行，左下肢乏力3个月，左上肢乏力1个月。无意识丧失，无恶心、呕吐，无抽搐，无大小便失禁。专科查体：左侧上下肢肌力3级，右侧上下肢肌力5级，余无特殊。影像检查：MRI增强扫描示肿瘤位于右侧丘脑区，最大横截面约5.5 cm×2.8 cm，为囊实性，实性为主，实性部分呈稍长T1、稍长T2信号，增强后明显强化，增强后明显强化(图1a)，囊性T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，实性部分FLAIR呈高信号(图1b)，DWI弥散不受限，ADC呈稍高信号。DTI显示，邻近纤维束受压、移位，未见断裂(图1c)。手术及病理：术中见边缘偏心性稍大囊，中心多发小囊，囊性部分质软，实性部分质韧，边界欠清晰，血供丰富，手术完全切除病灶。镜检：在纤维背景中可见大片呈束状或编织状排列的梭形细胞，细胞似纤维细胞或纤维母细胞。在梭形细胞和纤维基质中另可见肿瘤细胞呈小灶巢状分布，细胞核呈圆形(图1d)。免疫组织化：肿瘤组织梭形瘤细胞呈胶质酸性蛋白GFAP(+)，神经节Neun(-)(图1e)，神经突触蛋白SYN(-)、神经纤维丝蛋白(Neurofilament，NF)(-)；CD34(-)。病理诊断：婴儿促纤维增生型星形细胞瘤(desmoplastic infantile astrocytoma，DIA，WHO Ⅰ级)。

例2，患儿，女，2个月，无诱因突发嘴角抽搐，双眼凝视，四肢无抽搐，持续约数十秒钟缓解。专科查体无特殊异常。影像检查：MRI示左侧颞叶与脑干之间实性肿块影，T1WI及T2WI呈等信号，FLAIR呈等信号，增强后明显强化。肿瘤部分包裹左侧颈内动脉、左侧大脑中、后动脉，DSA及CTA显示上述血管未见明显狭窄。手术及病理：术中见实性占位病变，位于颞叶底部与脑干之间，质地韧，血供丰富。术中无法剥离包埋血管的肿瘤组织，采取部分肿瘤组织切除。镜检：排列成车辐状或漩涡状的梭形细胞内间杂着胶原纤维基质，可见片状排列紧密的肿瘤细胞核，内未见神经节细胞。免疫组化：GFAP(+)，上皮膜抗原EMA(-)，Neun(-),SYN(-)、NF(-)，CD34(-)。病理诊断：DIA (WHO I级)。 例2术后第11个月MRI复查，与术后第1个月MRI比较，残余肿瘤未见增大(图2)。

讨论婴儿促纤维增生型肿瘤是一种少见类型的疾病，属于混合性神经元-胶质细胞肿瘤类型，根据神经上皮成分的不同可分为婴儿促纤维增生型节细胞胶质瘤(desmoplastic infantile ganglioglioma,DIG)及婴儿促纤维增生型星形细胞瘤(desmoplastic infantile astrocytoma,DIA)。DIA/DIG好发于婴幼儿时期，成人偶有报道[1]。因二者临床表现、影像特点及生物学行为相似，最新2016年版的WHO中枢神经系统肿瘤分类中依然把它们共同置于同一类型中，共同拥有ICD-O编码9412/1[2]。该病临床病程较短，临床表现主要与病灶部位有关，常以进行性头围增加，囟门膨隆、颅内压升高症状等就诊，可伴发呕吐、癫痫发作。

文献报道DIA/DIG好发于幕上大脑皮质与软脑膜之间，常累及一叶以上的脑组织，以额叶、颞叶常见；肿瘤以囊性为主，一般囊性多为偏心性生长，囊一般较大，内可见粗细不均纤维分隔; 囊性部分呈长T1、长T2信号，实性部分及分隔T2WI呈等、稍高信号; 肿瘤边缘清楚，周围无明显水肿或轻度水肿；增强扫描纤维分隔及实性部分明显强化，囊性部分不强化[3]。肿瘤囊壁成分是反应性星形胶质细胞、淋巴细胞和增生的毛细血管，并无肿瘤细胞，即使较厚的囊壁也是如此[4]。研究发现[5]病变位置较浅且贴近脑膜是DIA/DIG的特征性表现，部分患者肿瘤实性部分可以出现钙化。并且肿瘤实性成分多位于脑表面，囊性部分位于深面[6]。本文报道的两例DIA与既往文献报道[3]的多数DIA的发病部位、影像特点既有区别又有相似。本文例1患者DIA病灶位于右侧丘脑，累及右侧大脑脚，病例2患者DIA病灶位于鞍区左侧，均位于幕上，但在脑的深部；而文献报道的DIA多位于幕上和脑表面。本文报道的病例1为囊实性、且实性为主肿块，病例2为具有实性肿块，这与文献报道的以囊性为主的肿块不同，但与文献报道类似的是，肿瘤的实性部分均出现明显强化。国内外也报道实性为主[7]或纯实性[3]的DIA。Tseng等[8]和Milanaccio等[9]报告未经手术治疗的肿瘤，最初的 MRI显示实性，后逐渐演变为囊性病灶，推测化疗药物促进肿瘤组织发生囊性变或其病程演变即是如此。笔者认为纯实性DIA可能是疾病早期的变现，本例1小囊为主的DIA可能是疾病发展到大囊的过程。

图1 a) T1WI冠状面增强，肿块明显强化，中心见小结节样无强化囊肿(短箭)，旁边见偏心性新月形稍大囊肿(箭)； b) T2-FLAIR呈稍高信号，囊性呈低信号(箭)； c) DTI轴面，邻近纤维束受压(箭)； d) 瘤组织部分区域内瘤细胞呈梭形，细胞排列呈束，编织样。在梭形细胞和纤维基质中见巢状分布的星形细胞样的肿瘤细胞,未见神经元(×200，HE)； e) 神经元Neun呈阴性(×100，HE)。图2 a) 术后1个月左侧颞叶与脑干之间实性等信号残留肿块(白线框)，T1WI增强后明显强化； b) 术后11个月，残留肿块(黄线框)较前未见确切增大。

DIA的确诊仍依赖于病理学，其病理特征是镜下见肿瘤性星形细胞和明显富于网织纤维的纤维增生基质构成，缺乏明显的神经节细胞成分，肿瘤细胞排列成席纹状或束状分布，且含有嗜银纤维。免疫组织化学显示肿瘤细胞GFAP和S-100蛋白阳性，证明源于胶质细胞成分，纤维间质成分Vimentin阳性但Syn阴性。

手术全切除是目前公认的DIA/DIG治疗方法，对于幕上位于脑表面的DIA切除较容易。但如果要累及重要血管或中枢神经功能区，全部切除则较困难。本文例2，DIA位于鞍区左侧，瘤体部分组织包裹左侧颈内动脉、左侧大脑中动脉、左侧大脑前动脉，全部切除困难，故行部分瘤体切除。头部MRI随访至今，残留肿瘤并未见进一步生长，颅内亦未发现转移灶。虽然WHO分类DIA/DIG为I级，属于良性肿瘤，但有文献[10-12]报道术后同一部位肿瘤复发，甚至肿瘤级别升级，转化为高级别胶质母细胞瘤[3,10,11]。Abuharbid等[13]曾报道1例鞍区、小脑蚓部及脊髓多发DIA，随访病灶增大。Darwish等[12]同时报道1例鞍区及第四脑室DIA，鞍区肿瘤部分切除后，3周复查MRI示鞍区病变较前增大，且脑干多发转移灶，患儿死亡。Phi[10]认为DIA/DIG虽然是良性肿瘤，但仍具有恶性生物学行为的可能，术后严格观察随访很有必要性，尤其是没有完全切除的患者。对于残余肿瘤，可定期影像学随访，如肿瘤进一步生长，可二次手术切除肿瘤。

DIA是比较罕见的脑肿瘤，术前确诊困难,尤其是实性或实性为主的患者。但当有以下临床及影像表现，应考虑此病的可能：①患者年龄小于2岁，头围进行性增大；②影像发现幕上较大的囊实性肿块，典型者实性部分表浅贴近脑膜生长，囊性部分较大，且位于深部，灶周水肿不明显；但如本文所示，位于脑深部、实性或实性为主的病灶亦不能排除DIA，尤其是随访病灶发生囊变或囊增大者。DIA确诊依赖于病理学，虽为I级肿瘤，但其生物学行为具有多样性，其复发、转移和恶变已有报道，定期随访很有必要性。

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