原发性肺淋巴上皮瘤样癌的影像表现及病理特征

全勇， 唐秉航， 李良才， 黄德成

淋巴上皮瘤样癌(lymphoepithelioma-like carcinoma,LELC)为临床少见的恶性上皮性肿瘤，多数来源于鼻咽部，少数来源于前肠起源器官，如涎腺、胃、子宫和口腔等[1]，发生于肺部者较少见。在以往版本的WHO肿瘤分类中[2]，肺LELC是大细胞肺癌(LCC)的一个亚型。近年来，随着一些新的免疫标记及分子学检测技术的应用，大部分LCC可以根据免疫表型和分子遗传特征进一步细分为腺癌、鳞癌或腺鳞癌等。在最新版本WHO 2015年肺肿瘤组织学类型分类[3]中肺LELC被归类为未分类癌。笔者回顾性分析经病理确诊的18例肺LELC患者的影像表现及病理特征，以期提高对该病的认识。

材料与方法

1.临床资料

18例患者来源于中山市人民医院2006年1月-2017年7月，其中男6例，女12例，年龄26～73岁，中位年龄52岁。5例患者有吸烟史。临床表现为咳嗽12例，其中3例咳白色粘痰；发热3例；胸痛1例；6例为体检发现，无明显临床症状。本组病例纤支镜检活检10例，介入引导下穿刺活检9例，胸腔镜下手术切除11例，标本均由我院病理科行HE染色和免疫组织化学染色诊断。所有病例经影像和(或)鼻内镜检查排除鼻烟部病变。

2.检查方法

15例患者行CT平扫和增强扫描，另有2例直接行CT增强，1例行高分辨CT检查。

采用Philips Briliance 256层螺旋CT机进行扫描。患者平身仰卧，双臂上举，扫描范围自肺尖至肺底，深吸气末屏气扫描，扫描方向从头侧到足侧。扫描前进行碘过敏试验，训练患者呼吸，对比剂(碘佛醇)用量80～85 mL，肘前静脉单相注射，速度3.5 mL/s，分别在静脉注药30 s、60 s、90 s进行扫描，以层厚、层距0.6 mm进行肺窗、纵隔窗薄层重建。扫描参数：准直(96～128层)×0.625 mm，旋转时间0.27 s/周，130 kV，125 mAs，扫描时间3～5 s，视野300～450 mm。

3.图像分析

由2名经验丰富的胸部放射科医师分别对影像资料进行分析，并协商达成一致。分析内容包括病灶的部位、数量、形态、大小、密度，以及增强后病灶的强化方式、CT值、分叶征、胸膜凹陷征、毛刺征、血管集束征、肺门及纵隔淋巴结情况。

结 果

1.影像表现

18例患者共检出19个病灶，其中1例患者在右肺门及右肺下叶外基底段各见1病灶(图1)，另有1例患者肺部未见瘤灶，仅见纵隔淋巴结肿大并融合；其余患者均为单发。14个病灶位于右肺，包括右肺中叶4个、下叶5个、肺门5个，左肺4个病灶位于下叶；中央型8个、外周型10个。肿瘤最大径0.5～6.8 cm，平均(3.5±1.7) cm。

CT平扫，病灶无论大小，均呈密度较均匀的实性结节或肿块(图2a)，无钙化和空洞，平扫CT值约30～50 HU，平均约(44±5) HU。胸膜凹陷征4例，毛刺征4例，分叶征7例，14例病灶边界清晰，2例病灶周围见少许磨玻璃密度影，另有4例病灶周围或远端阻塞性炎症。CT增强扫描，动脉期CT值60～110 HU，平均(81±15) HU，血管集束征7例；静脉期CT值68～87 HU，平均(80±12) HU，增强扫描轻度到中度强化，主要呈实性不均匀强化(图2b)，表现为较均匀强化的实质内斑片状、小片状低密度区，位于病灶中心、边缘或间杂分布，病灶实行部分有延迟强化表现。纵隔和(或)肺门淋巴结肿大8例，增强扫描淋巴结不均匀强化(图3a)，内见片状低密度影，强化模式与肺部瘤灶具有一致性；2例患者有少量胸腔积液，1例患者心包有大量积液，增强扫描未见心包强化结节。

2.病理结果

本组病例纤支镜活检10例，DSA穿刺活检9例，胸腔镜下肺叶切除11例。病理标本均由我院病理科行HE染色和免疫组织化学染色诊断为肺LELC。

病灶均为类圆形肿块，直径约0.5～6.4 cm，界清质中，切面灰黄色或灰白色，未见出血、囊变及钙化。镜下肿瘤细胞呈片状、多角形，缺乏腺泡、腺管、乳头状结构，细胞体积较大，界限欠清，因富含糖原而呈透明状，核仁明显，周围间质伴较多淋巴细胞和浆细胞浸润，排列结构紊乱，可见淋巴滤泡生成(图3b)；肺泡腔部分扩张，肺泡间隔局部增宽，肺泡内纤维组织间见多灶异性细胞团状浸润，部分坏死。免疫组织化学染色：癌细胞CK、CK5/6、P63(+)支持诊断；Vimentin、chromograninA、TTF-1、NapsinA均为(-)，Ki-67阳性率40%～70%；16例患者EBV小RNA(EBER)检测结果均为阳性，另外2例未进行EB病毒检测。

讨 论

1987年Begin等[4]对原发性肺LELC进行了首次报道以来，文献共报道肺LELC约300余例，大多数病例报告在亚洲人群中，西方人口报道病例较少。肺LELC临床症状不典型，Ho等[5]回顾性研究中发现近22%的患者发病初期无任何症状。本组18例患者，年龄范围26～73岁，中位年龄53岁，女性明显多于男性(2∶1)，且13/18患者为非吸烟者；12例患者有咳嗽，另有6例为体检发现，无任何临床症状。与其他类型的非小细胞癌相比该病好发于年轻、不吸烟的人群，年龄跨度较大，无明显性别差异，预后效果更好[6]。

原发性肺LELC的发病机制可能与EB病毒感染有关，且与EB病毒感染的相关性有一定的种族和地域特点[6]。研究表明[6-8]通过原位杂交染色可在原发性肺LELC癌细胞核内检测出EBV小RNA序列。韩家安等[7]报道32例广州肺LELC患者的EBER阳性率为93.8%；Liang等[8]的研究中52例肺LELC患者均来自广东地区，EBER阳性率达到100%；本组18例肺LELC均为广东患者，其中有16例患者进行EBER检测，且均为阳性，与文献报道一致。原发性肺LELC与原发于鼻咽部的LELC在组织结构上是一致的[9]，都是由具有显著特征的淋巴间质有关联的未分化癌和鳞状上皮癌的超微结构组成。从组织学上无法区分肺LELC和肺内转移性鼻咽LELC，诊断时必须排除鼻咽部的原发灶。本组18例患者在肺部病灶检出后或治疗阶段均进行了鼻咽部检查，包括7例鼻咽镜、10例CT、5例MR扫描，且均为阴性结果。

图1 患者，女，68岁，反复咳嗽，气喘伴发热4d，右下肺见2个病灶。a) 平扫示右肺下叶近肺门类圆形病灶(箭)，直径2.5cm，边界清晰，CT值35HU； b) 平时示右肺下叶外基地段1个实性结节(箭)，直径1cm，CT值40HU，边界清晰。 图2 女，26岁，4个月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色粘痰，无发热。a) 平扫示左下肺后基底肿块，断面大小约5.5cm×5.2cm，CT值约49HU； b) 增强扫描动脉期示肿块强化不均匀，CT值约98HU，内见低密度区(箭)。 图3 患者，男，37岁，咳嗽2周入院。a) 增强扫描示右上纵隔软组织密度肿块(箭)，与腔静脉分解不清，强化不均匀，沿纵隔间隙生长； b) 镜检肿瘤细胞周围见弥漫增生的淋巴细胞、浆细胞，淋巴滤泡形成(×20，HE)。

通过本组病例笔者发现原发性肺LELC以双肺中下叶单发为主，平扫病灶无论大小，均主要呈密度较均匀的实性结节或肿块，边界多清晰，部分可见分叶和毛刺征，无钙化和空洞。Ma等[10]对43例肺LELC的研究中发现，中央型病灶30例，外周型11例，本组病例中央型8个、外周型10个，与Ma 等的研究不同，考虑本组数据样本量较小有关。本组1例患者右下肺有2个病灶，平扫和增强病灶形态、密度均表现一致，手术后病理证实为肺LELC，文献未见肺LELC肺内多发报道。因本组病例以外周多见，术前痰脱落细胞学检查和纤维支气管镜活检的阳性率不高，本组10例患者行纤支镜检活检，仅4例确诊；CBCT引导下肺穿刺活检阳性率相对较高，9例中7例确诊为肺LELC；另有2例活检不能明确，需由手术确诊。

增强扫描可见病变处血管包埋或推移，未见明显血管侵犯；静脉期(实质期)主要呈实性不均匀强化，表现为较均匀强化的实质内斑片状、小片状低密度区，位于病灶中心、边缘或间杂分布。笔者认为本组病例增强后病灶内的低密度影与其它其它肺肿瘤内的坏死表现不同，肿瘤内部坏死多为病灶侵犯血管，使瘤内血供不均，致灶性坏死，且多不强化[11]，而本组部分病灶低密度影分散更广且有轻度延迟强化。本组中纵隔和(或)肺门淋巴结肿大8例，增强扫描淋巴结不均匀强化，内部多见低密度影，强化模式与肺部瘤灶具有一致性。本组有16例患者病灶检出后及治疗阶段至少做过一次全身骨显像ECT检查，其中1例ECT检查提示椎体、股骨等多发骨转移。Ooi等[12]在肺LELC患者(10例)和其它类型肺癌(25例)的对比中发现，肺LELC患者发生淋巴结转移的概率较高，但肺部或淋巴结转移、胸膜转移的发生率与肺癌差异没有统计学意义。

综上所述， 胸部影像检查是发现本病的首选方法，尤其是CT检查更具优势，能显示病变部位、大小、形态、边缘、有无胸膜、心包受侵及纵隔淋巴结肿大等。原发性肺LELC是一种少见的肺未分化癌亚型，与EB病毒感染有关，其生物学特性与非小细胞肺癌相似，但其发生、发展、治疗及预后均有其自身特点。因LELC好发于鼻咽部，原发性肺LELC应与转移性鼻咽淋巴上皮瘤样癌相鉴别，诊断须依靠病史，结合病理和影像学检查排除鼻咽部原发灶。

参考文献：

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[12] Ooi GC,Ho JC,et al.Computed tomography characteristics of advanced primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma[J].Eur Radiol,2003,13(3)：522-526.