我院ICU鲍曼不动杆菌耐药与抗菌药物使用分析

徐荣，陈虎，张敏，谭为，黄俭平

(宜春市人民医院检验科，江西 宜春 336000)

鲍曼不动杆菌是临床常见的条件致病菌之一，具有毒力较低，多重耐药严重的特点。当患者免疫防御机能低下时，可引起呼吸机相关肺炎、伤口感染、菌血症、泌尿系统感染等疾病，尤其在ICU经常成为严重的医院感染病原菌[1，2]。随着抗菌药物的广泛使用，鲍曼不动杆菌的耐药性正逐渐增强，临床出现了很多的多重耐药菌和泛耐药菌，给抗感染治疗造成了很大的困境[3，4]。为进一步了解我院ICU鲍曼不动杆菌的耐药性特点，及其与抗菌药物使用之间的相关性，给临床抗感染治疗和医院感染控制提供数据支持，现对2015年1月－2017年6月我院ICU鲍曼不动杆菌的耐药情况进行分析。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 2015年1月－2017年6月， 我院住院患者送检标本中分离的非重复鲍曼不动杆菌共322株，标本分布为痰液296株，伤口分泌物14株，尿液6株，血液4株，穿刺液2株。其中ICU病房91株作为观察组，非ICU病房231株作为对照组。观察组菌株以半年为时间段的分布情况为2015上半年10株，2015下半年17株，2016上半年23株，2016下半年26株，2017上半年15株。

1.1.2 细菌鉴定和药敏 采用 BD公司 Phoenix－100微生物鉴定/药敏系统，头孢哌酮/舒巴坦(SCF)纸片购自Oxoid公司，M－H琼脂购自杭州滨和微生物试剂有限公司。

1.1.3 统计软件 使用 WHONET 5.6 软件统计鲍曼不动杆菌耐药率和耐药谱，医院药学HIS系统统计ICU住院患者的抗菌药物使用量，SPSS 13.0软件对数据进行组间比较和相关性分析。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 使用Phoenix－100系统检测鲍曼不动杆菌对哌拉西林 (PIP)、哌拉西林/他唑巴坦(TZP)、氨苄西林/舒巴坦(SAM)、头孢噻肟(CTX)、头孢他啶(CAZ)、头孢吡肟(FEP)、亚胺培南(IPM)、美罗培南(MEM)、阿米卡星(AMK)、左氧氟沙星(LVX)、环丙沙星(CIP)、莫西沙星(MFX)、复方新诺明(SXT)、四环素(TC)和多粘菌素(POL)的敏感性。使用美国临床和实验室标准协会(CLSI)推荐的K－B法检测鲍曼不动杆菌对SCF的敏感性。药物敏感性依据2013年CLSI M100－S23折点判定，SCF判定折点参照头孢哌酮对肠杆菌科细菌的KB法折点[5]。

1.2.2 耐药率和耐药谱统计 通过WHONET分别统计观察组、对照组，以及ICU病房5个时间段鲍曼不动杆菌的抗菌药物NS%、MDR%、XDR%。鲍曼不动杆菌多重耐药的判断标准为对3类或3类以上抗菌药物不敏感，泛耐药的判断标准为对除多粘菌素外的所有检测抗菌药物均不敏感[6]。

1.2.3 ICU抗菌药物使用量统计 以半年为时间段，通过医院药学HIS系统统计2015年1月－2017年6月ICU住院患者的抗菌药物使用量，参照WHO推荐的限定日剂量，计算抗菌药物DDDs，一种抗菌药物的DDDs为不同剂型药品使用量（g）与限定日剂量（g）比值之和。将我院ICU主要使用的，且非鲍曼不动杆菌固有耐药的抗菌药物分为青霉素类+酶抑制剂、头孢菌素类（不联合酶抑制剂）、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁、美洛培南、氨基糖苷类、喹诺酮类和多西环素8组。

1.2.4 SPSS 统计分析 采用 SPSS 13.0 软件的四格表卡方检验分析观察组与对照组的鲍曼不动杆菌对抗菌药物的NS%、MDR%、XDR%有无统计学差异。采用双变量相关分析评估ICU病房鲍曼不动杆菌对抗菌药物的NS%、MDR%、XDR%分别与8组抗菌药物DDDs的相关性，相关系数 (r)选择Spearman等级相关系数。

2 结果

2.1 观察组和对照组耐药表型比较 观察组和对照组鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物的NS%、MDR%和XDR%结果见表1。在所测抗菌药物中，鲍曼不动杆菌对多粘菌素的耐药率最低，未发现NS菌株。除此之外，只有SCF的NS%低于30%。ICU鲍曼不动杆菌的 XDR%仅为 MDR%的 17.7%(15.4/86.8)。 四格表卡方检验显示，与对照组比较，观察组对所有抗生素的 NS%都要更高，MDR%也更高 (P＜0.05)，但XDR%无统计学差异(P=0.1)。

2.2 ICU抗菌药物DDDs统计 2015年1月－2017年6月，我院ICU病房5个时间段主要使用的，且非鲍曼不动杆菌固有耐药的抗菌药物DDDs见表2，依据DDDs均值从多到少依次为：青霉素类+酶抑制剂、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南、亚胺培南/西司他丁、喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖甘类和多西环素。

2.3 鲍曼不动杆菌耐药与ICU抗菌药物DDDs相关性分析 2015年1月－2017年6月，ICU鲍曼不动杆菌对抗菌药物的NS%、MDR%和XDR%见表3。鲍曼不动杆菌MDR%与美罗培南使用频度呈正相关(r=0.975，P=0.037)，见图 1；鲍曼不动杆菌对AMK或SXT的NS%与头孢哌酮/舒巴坦DDDs呈负相关(r=－0.9，P=0.005)，见图 2。

3 讨论

医院内常见病原菌的耐药性监测对于临床抗菌药物的合理使用具有十分重要的指导意义[7]。通过比较发现，在ICU这样一个抗菌药物DDDs较高的科室，鲍曼不动杆菌对各种抗生素的NS%以及MDR%均要显著高于全院其它科室，与中国细菌耐药监测网的分析数据一致[8]。因此，医生在参照医院细菌耐药性监测报告指导临床抗感染治疗的过程中，更应该重点关注本科室的细菌耐药性统计结果。在本院ICU病房，除了多粘菌素外，鲍曼不动杆菌只对SCF的NS%低于30%，头孢哌酮/舒巴坦可作为敏感菌株治疗的首选[9]。

表1 观察组和对照组对抗菌药物NS%、MDR%和XDR%

表2 ICU病房5个时间段主要使用的抗菌药物DDDs

表3 ICU病房5个时间段鲍曼不动杆菌对抗菌药物的NS%、MDR%和XDR%

图1 鲍曼不动杆菌MDR%与美罗培南DDDs的相关性

图2 鲍曼不动杆菌对AMK或SXT的NS%与头孢哌酮/舒巴坦DDDs的相关性

环境当中细菌耐药性的增强，通常与抗菌药物广泛使用造成的选择性压力有一定的相关性[10]。通过分析本院ICU鲍曼不动杆菌耐药与抗菌药物DDDs之间的相关性发现，只有MDR%与美罗培南DDDs呈统计学上的正相关(r=0.975，P=0.037)。说明与其它抗菌药物相比，美罗培南的使用更容易造成环境当中多重耐药鲍曼不动杆菌比例的增加，减少碳青霉烯类抗菌药物的使用，可能能够有效减少/减缓多重耐药鲍曼不动杆菌的产生[11，12]。

鉴于头孢哌酮/舒巴坦是临床治疗多重耐药鲍曼不动菌感染的常用药物，它的大量使用可能造成的细菌耐药性升高是非常值得关注的[13]。本研究中，并未发现头孢哌酮/舒巴坦的DDDs与鲍曼不动杆菌对抗菌药物的NS%、MDR%或XDR%呈统计学正相关，反而与AMK和SXT的NS%呈负相关。因此，对于鲍曼不动杆菌感染的ICU患者，头孢哌酮/舒巴坦可作为基础联合其他抗菌药物进行治疗[14，15]。

[1]Lynch JP，Zhanel GG，Clark NM，et al.Infections due to Acinetobacter baumannii in the ICU：treatment options[J].Semin Respir Crit Care Med，2017，38(3)：311-325.

[2]危群华，何祖光，朱朝辉.重症监护病房呼吸机相关肺炎病原菌分布及耐药性分析[J].实验与检验医学，2017，35(1)：107-109.

[3]Santajit S，Indrawattana N.Mechanisms of antimicrobial resistance in ESKAPE pathogens[J].Biomed Res Int，2016，2016(2)：2475067.

[4]王明贵，X.Guan，L.He，等.广泛耐药革兰阴性菌感染的实验诊断、抗菌治疗及医院感染控制：中国专家共识[J].中国感染与化疗杂志，2017，17(1)：82-92.

[5]Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.CLSI document Ml00-S23，2013.

[6]徐雅萍，霍瑞，闫中强，等.MDR，XDR，PDR 细菌：国际专家关于获得性耐药暂行定义的提案[J].中华医院感染学杂志，2017，27(1)：231-240.

[7]何礼贤.临床医师如何分析和运用细菌耐药监测网数据[J].中国执业药师，2017，14(2)：1-4.

[8]Gao L，Lyu Y，Li Y.Trends in drug resistance of Acinetobacter baumannii over a 10-year period：nationwide data from the China Surveillance of Antimicrobial Resistance Program[J].Chin Med J(Engl)，2017，130(6)：659-664.

[9]尧荣凤，沈菊英，许国祥，等.综合医院鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药分析[J].国际检验医学杂志，2017，38(2)：194-197.

[10]Mladenovic-Antic S，Kocic B，Velickovic-Radovanovic R，et al.Correlation between antimicrobial consumption and antimicrobial resistance of Pseudomonas aeruginosa in a hospital setting：a 10-year study[J].J Clin Pharm Ther，2016，41(5)：532-537.

[11]Lee HS，Loh YX，Lee JJ，et al.Antimicrobial consumption and resistance in five gram-negative bacterial species in a hospital from 2003 to 2011[J].J Microbiol Immunol Infect，2015，48(6)：647-654.

[12]冯锐，郑颖，高亚乾，等.我院鲍曼不动杆菌耐药率与同期抗菌药物用药频度相关性分析 [J].河北医科大学学报，2017，38(1)：72-75.

[13]高健，李子民，张特立，等.2012-2015年鲍曼不动杆菌耐药性变迁及抗菌药物选择[J].中国医院药学杂志，2017，37(6)：562-565.

[14]王佳，骆霞，王林海，等.替加环素联合头孢哌酮舒巴坦钠治疗多重/泛耐药鲍曼不动杆菌致肺炎的meta分析 [J].临床药物治疗杂志，2017，15(1)：38-42.

[15]夏文颖，梅亚宁，顾兵，等.头孢哌酮/舒巴坦联合美罗培南对鲍曼不动杆菌体外抗菌作用研究[J].中国临床药理学杂志，2014，(12)：1127-1129.