品管圈活动提高护士对脑卒中患者吞咽训练指导正确率的效果

季翠玲，傅巧美，陈璐

(1.南京大学医学院附属鼓楼医院 神经外科，江苏 南京 210008；2.南京大学医学院附属鼓楼医院)

脑卒中具有高发病率、高病死率的特点,是我国成人致死和致残的重要原因[1-2]。吞咽功能障碍是脑卒中的常见并发症之一,其发生率约为22%～70%,易导致营养不良、误吸、吸入性肺炎、卒中相关肺炎、抑郁等并发症，严重影响患者的身心健康[3-4]。对脑卒中吞咽障碍患者进行早期的吞咽功能康复锻炼能有效促进患者吞咽功能的恢复，减少并发症的发生，降低致残率，提高患者生活质量[5-6]。因此，护理人员需要掌握正确的吞咽功能康复训练知识及技能。品管圈(quality control circle,QCC)是通过全员主动参与，运用科学的方法，进行持续质量改进的重要工具[7-8]。2016年11月至2017年4月，南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科的医生、康复师、护士组建QCC活动团队，开展以提高护士吞咽功能训练指导正确率为主题的QCC活动,效果良好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2016年11月至2017年4月，便利抽样法选择南京大学医学院附属鼓楼医院神经外科40名护士为调查对象，均为女性，年龄21～42岁，平均(28.5±2.13)岁；大专24名，本科16名；工作年限≤1年3名，2～5年21名，6～10年11名，>10年5名；护士18 名，护师19名，主管护师及以上3名。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC小组 本着自愿参加的原则，本小组由10名成员组成，其中护理人员8名，主治医师1名，康复医师1名。在圈活动中，圈长负责整体策划与组织，辅导员给予支持和指导。由于科室没有专职的康复医师，主要由护士进行患者吞咽训练的指导，为保证培训的规范性及专业性，特邀请康复科1名专职康复医师参加QCC活动，进行吞咽功能训练的培训及指导。圈名为“弹簧圈”，弹簧圈是治疗颅内动脉瘤的有效工具，小小的弹簧圈创造一个又一个生命的奇迹，同时，弹簧具有弹性，能伸能缩，寓意神经外科护士具有较强适应性，能积极地应对各种挑战。

1.2.2 选定主题 采用头脑风暴法和评分法进行主题评选。10名圈员用L型矩阵，对上级重视、重要性、迫切性、圈能力4个维度打分，评价维度权重，上级重视24%，重要性25%，迫切性22%，圈能力29%。根据头脑风暴提出的所有主题，依上级重视、重要性、迫切性、圈能力进行打分，票选分数中5分为最高，3分为普通，1分为最低，并根据4个维度权重进行评价，确定“提高护士对脑卒中患者吞咽训练指导的正确率”为本期QCC活动主题。根据查阅文献及专家咨询方法，建立衡量指标及评价标准。衡量指标为护士对脑卒中患者吞咽训练指导的正确率，护士对脑卒中患者吞咽训练指导的正确率=同期护士对脑卒中患者正确吞咽训练指导的例次/统计周期内护士对脑卒中患者吞咽功能训练指导的例次×100%。正确性的评价指标包括3项一级指标，即I病情评估、Ⅱ吞咽功能基础训练指导、Ⅲ进食训练指导；11项二级指标，即Ia意识状态评估、Ib吞咽功能评估、Ⅱa面部肌肉运动、Ⅱb舌运动训练指导、Ⅱc声门上吞咽训练指导、Ⅱd呼吸道训练指导、Ⅲa进食体位选择、Ⅲb进食工具选择、Ⅲc一口量选择 、Ⅲd食物形态选择、Ⅲe进食中吞咽训练。评价标准：11项二级指标,每项10分，得分<8分，此项为不达标；有2项<8分，定为此次指导不正确。

1.2.3 制订活动计划 绘制甘特图，制订活动计划，活动周期定为2016年11月至2017年4月，共6个月。

1.2.4 现况调查 运用三现原则“到现场、针对现状、现实观察”，进行现况调查。调查时间为2016年11月17日至2016年12月4日。调查方法：由2名质控护士到现场，针对现状，应用护士对患者吞咽训练指导正确性的现况把握查检表进行调查。调查内容：根据11项二级指标评价标准，调查护士进行吞咽功能训练指导的正确性；调查结果：护士共进行吞咽训练指导210例次，其中指导不正确74例次、进行正确指导136例次，指导正确率为64.76%，不达标项目见表1。根据“80/20”定律，将“吞咽功能评估、声门上吞咽训练、呼吸训练、进食中吞咽训练、进食体位、入口量选择”列为本期QCC活动的改善重点，见图1。

表1 护士对脑卒中患者进行吞咽功能训练指导不达标项目

图1 改善前柏拉图

1.2.5 目标设定 全体圈员对圈能力进行自评打分，圈能力评定为80.00%。目标值=现况值+改善值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力=64.76%+(1-64.76%)×79.02%×80.00%=87.04%

1.2.6 原因解析 10名圈员进行头脑风暴，针对护士对脑卒中患者吞咽训练指导正确率低的问题，进行原因分析，见图2。对每条原因，按5、3、1进行评分，每条原因最高分50分，根据80/20定律，≥40分为要因，共确定8条要因，分别为指导流程不完善、培训不到位、专业技能缺乏、专业知识缺乏、缺少指导材料、护理人员不足、病情复杂、指导内容多。运用三现原则，2名质控护士应用真因验证查检表对8条要因进行调查，最终确认指导流程不完善、培训不到位、缺乏指导材料验证为真因。

1.2.7 对策拟定与实施 全体圈员进行头脑风暴，针对每项真因提出相应对策，对对策的可行性、经济性、圈能力进行评价，按5、3、1进行评分，圈员共10人，每条对策最高分为150分，根据80/20定律，≥120分为有效对策，通过对策整合，确定四项对策。对策一：建立多学科合作吞咽康复小组进行培训及考核；对策二：完善吞咽功能康复指导流程；对策三：制作吞咽功能康复训练指导手册；对策四：建立床尾吞咽训练指导内容核查表。

1.2.7.1 建立多学科合作吞咽康复小组进行培训及考核 科室建立多学科合作吞咽康复小组，由医生、康复医师、护士组成，负责对全体护士进行脑卒中疾病知识、吞咽功能评估、吞咽功能训练等进行培训及考核。根据QCC活动要求成立吞咽康复护理质量控制小组，护士长为质控小组组长，2名总责任护士为质控小组核心成员，明确分工及职责。制订培训及考核计划内容，包括理论知识和操作技能，由康复师进行吞咽康复护理专业知识、技能培训，理论采取集中授课、微信、QQ等多种形式，提高大家学习的积极性，技能操作采取工作坊模式，并进行临床实境考核，直至人人过关；吞咽康复训练小组质控成员进行责任护士对患者进行吞咽康复训练现场质量控制，规范吞咽功能康复训练流程；科室将吞咽康复护理列入专科护理技能考核项目，以提高护士对吞咽功能康复的重视，持续巩固培训成果。

1.2.7.2 完善吞咽功能康复指导流程 改善前咽功能康复指导流程没有细化吞咽康复训练内容，康复训练内容多，部分内容容易被遗漏。在康复医师指导下，查阅文献，分析改善前吞咽功能康复指导流程缺陷，查找吞咽功能康复指导内容及流程，设计适用于我科的吞咽功能康复指导的标准化流程，包括吞咽功能训练指导的目的、适应症、操作流程、评价标准，使用说明等，在操作流程中细化吞咽功能训练内容，使流程具有可行性、实用性、科学性、规范性，同时配有相应操作图片，利于护士记忆、使用，可操作性强，提高护士吞咽训练指导的正确性。

图2 护士对脑卒中患者吞咽训练指导正确率低原因分析的鱼骨图

1.2.7.3 制作吞咽功能康复训练指导手册 培训后，护士会有遗忘，同时购买的吞咽康复书籍内容较多、较复杂，不利于护士随时查阅、复习。本着吞咽功能康复训练手册简洁明了、实用、内容完整的原则，进行吞咽功能康复训练手册的制作。根据护士、患者不同层次的需求，制作了3本图文并茂的吞咽康复训练手册，分别为吞咽康复训练护士版、吞咽康复训练患者版、吞咽功能基础训练台历版。吞咽康复训练护士版内容包括吞咽相关解剖、吞咽生理过程及分期、吞咽障碍概念、吞咽障碍病因及病理生理变化，吞咽障碍常见并发症、吞咽功能常用评估工具、吞咽基础训练、安全进食训练等；患者版内容包括吞咽障碍的可疑警示、吞咽障碍的危害、吞咽障碍基础训练方法、安全进食日常护理、吞咽训练体操等；台历版主要内容为基础训练内容，如伸舌、缩舌、卷舌、鼓腮等，每页为一个动作配图，利于应用镜像治疗原理，促进患者锻炼效果，同时台历版，方便放于患者桌子上，更利于偏瘫患者使用。

1.2.7.4 建立床尾吞咽训练内容核查表 根据吞咽训练流程、训练内容，制作吞咽功能训练内容核查表，将核查表悬挂在床尾。操作前核查，利于提醒护士操作流程、训练内容，以防遗漏项目或指导不正确；操作后核查，利于护士自我评价操作完整性及正确性，通过查漏补缺，不断改进吞咽康复训练技能；患者及家属根据核查表进行训练，避免漏项。核查表的应用利于提高护士、患者及患者家属对吞咽训练的依从性。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果 品管活动实施结束后，根据三现原则，2名质控护士应用查检表，对护士吞咽功能训练指导的正确性进行调查，检查210例次，正确指导194例次，指导正确率为92.38%，高于活动前的64.76%(P<0.05)，目标达标率123.97%，改善后缺陷项目见表2，改善后柏拉图见图3。

表2 改善前后“重点改善项目”缺陷比较

图3 改善后柏拉图

2.2 无形成果 通过QCC活动，全体圈员能力在品管手法、团队精神、脑力开发、沟通协调、活动信心、责任心方面显著提升，见图4。

图4 QCC活动前后圈员能力雷达图

3 讨论

3.1 脑卒中吞咽障碍患者早期康复重要性 脑卒中具有高致残率、高病死率的特点，脑卒中后患者吞咽功能障碍的发生率为22%～70%，严重影响人们的健康和生活质量。早期、全面、系统的康复训练可提高中枢神经系统的可塑性和修复能力，最大程度地促进机体功能康复[9]，脑卒中后3个月内为康复的最佳时期，其中以最初4周内的康复效果最为显著。在吞咽功能康复方面，临床缺乏有效的药物治疗，因此早期康复训练及护理是改善吞咽困难的有效途径[10]。护士可以通过基础训练、进食训练促进患者吞咽功能康复、安全进食。基础训练方面，护士主要进行吞咽相关肌群运动训练促进吞咽功能康复，如鼓腮、抿嘴、唇回缩等；通过深吸气、憋气、咳出进行呼吸训练，提高咳出能力,防止误吸。

3.2 QCC活动有利于提高护士对脑卒中患者吞咽训练指导的正确率 QCC活动前，护士对脑卒中患者吞咽训练指导的正确率为64.76%，活动后，正确率为92.38%，差异有统计学意义(P<0.05)，说明QCC活动有利于提高护士吞咽训练指导的正确率，减少缺陷项目发生例次(P<0.05)。护士作为患者的主要照护者，必须掌握康复护理理论知识及技能，为患者提供有效的康复护理，保障患者预后。科室成立医生、康复医师、护士为成员的多学科品质团队，为QCC活动的顺利开展提供专业资源保障。圈员科学应用品管手法，建立多学科合作吞咽康复小组进行培训，保障吞咽康复训练培训的专业性、规范性；完善吞咽功能康复指导流程，建立床尾吞咽训练内容核查表，有效促进吞咽康复训练的执行率及执行正确率；制作吞咽功能康复训练指导手册，对患者提供个性化健康教育及康复指导，保障患者安全，促进吞咽功能康复。通过QCC活动的开展，护理人员树立了早期康复理念，掌握了脑卒中患者吞咽功能康复护理知识及技能，提高了对脑卒中患者吞咽训练指导的正确率，有利于促进患者吞咽功能的恢复，降低误吸、吸入性肺炎、营养不良等并发症的发生率，对于提高患者的生活质量有重要意义。

3.3 QCC活动有利于提高护士综合能力 QCC活动是一种自下而上、自愿参加、主动参与的持续质量改进方法，每个圈员都享有自主权、参与权、管理权，强调圈员的自主能动性。QCC活动开展过程中，能够充分发挥每位成员的特长，倾听每位圈员想法，尊重每位圈员意见，从而调动临床一线护士参与护理质量改善的责任感和信心，增强团队协作能力，充实护士专业价值[11-12]。通过本次QCC活动的开展，圈员在品管手法、团队精神、自信心、责任心等方面显著提升，不仅实现了护理质量的持续改进，更增强了护理人员质量改进的意识，提高了运用QCC科学方法持续改善护理问题的能力。

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