儿童腹腔镜术中低体温发生相关因素的调查

朱继红

(徐州市儿童医院 手术室，江苏 徐州 221006)

腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复快等优点在临床中被广泛应用。但临床实践发现，受气腹压建立、麻醉方式等影响，术中患者可能出现低体温现象[1]。术中低体温一般指的是在麻醉和手术期间人体的核心温度<36℃，其发生与患者年龄、手术时间、麻醉时间、手术类型等多种因素有关[2]。术中低体温会对机体凝血功能、代谢等造成不同程度的影响，引发切口感染、寒战、肺部感染等相关并发症，不利于患者术后恢复，严重时甚至威胁其生命[3-4]。因此，术中维持患者体温正常至关重要。手术患者术中低体温的发生原因、预防措施等一直是临床关注的热点问题[5-6]。近年来，随着腹腔镜技术的不断成熟，其在小儿外科治疗中的应用范围进一步扩大。由于小儿机体重要器官尚未发育成熟，在生理、体形方面与成人相差较大，因此，其腹腔镜术中易出现低体温现象。然而，关于小儿腹腔镜术中低体温发生相关因素的报道目前尚不多见。为此，本研究对儿童腹腔镜术中低体温发生的相关因素进行分析，并提出针对性的干预措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集并分析2016年1-12月徐州市儿童医院收治的行腹腔镜手术的450例患儿的一般资料，其中男250例、女200例；年龄8个月至14岁，平均(6.58±2.13)岁；手术类型：腹股沟疝结扎手术300例，阑尾切除术95例，隐睾下降固定术50例，胆囊切除术5例。纳入标准：(1)均符合腹腔镜手术指征；(2)家属签署知情同意书；(3)均于全身麻醉下完成手术，相关资料完整。排除标准：(1)存在严重营养不良、代谢异常、肝肾功能障碍及凝血功能异常等的患儿；(2)麻醉前不配合的患儿。术中连续监测患儿鼻咽温度并作为中心体温，体温<36℃即判断为术中低体温[7]。本次纳入研究的450例患儿中，术中发生低体温193例(观察组)，未发生低体温257例(对照组)。两组患儿的性别、年龄、体质量等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，具体情况见表1。

1.2 方法 术中连续监测患儿鼻咽温度：麻醉诱导后将温敏探头(惠普EXACON)放入患儿鼻咽部，深度为鼻翼到同侧下颌角距离，读取并记录患儿麻醉时、手术开始时、术中、手术结束时的鼻咽温度。所有患儿腹腔镜手术时室温相同，保持手术室室温在22～24℃。记录并比较两组患儿入手术室时的平均动脉压、麻醉时间、手术时间、CO2用量、术中补液量、心电图、血栓弹力图(thrombelastogram，TEG)等围术期指标；术后切口感染、寒战、肺部感染等并发症的发生率；两组患儿麻醉后的恢复时间。

表1 两组患儿一般资料的比较

2 结果

2.1 两组患儿术中、术后并发症发生率的比较 观察组患儿TEG异常、室性心律失常、术后切口感染的发生率均高于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患儿术中、术后并发症发生率的比较[n(%)]

注：*行连续性校正χ2检验

2.2 两组患儿麻醉后恢复时间的比较 观察组患儿麻醉后恢复时间中位数为95.48 min，对照组患儿为42.16 min，两组比较，差异有统计学意义(t=12.332，P<0.05)。

2.3 患儿术中发生低体温的相关因素

2.3.1 患儿术中发生低体温的单因素分析 两组患儿的平均动脉压、术前基础体温、术中出血量，经比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；观察组患儿的麻醉时间、手术时间、CO2用量、输血量、补液量均多于对照组患儿(均P<0.05)；两组患儿的手术类型，经比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3.2 患儿术中发生低体温的多因素Logistic回归分析 将单因素分析结果中有统计学意义的6个因素(麻醉时间、手术时间、CO2用量、补液量、出血量、手术类型)进行多因素Logistic回归分析，结果显示麻醉时间、CO2用量是儿童术中低体温发生独立危险因素。见表4。

表3 两组儿童术中发生低体温的单因素分析

表4 患儿术中发生低体温的多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 儿童腹腔镜术中发生低体温的危害性 本次研究结果显示，患儿腹腔镜术中低体温的发生率为42.89%，与王晓丹等[8]的研究结果(42.86%)类似，而比林素羽等[9]的53.80%低。分析原因，可能与护士对术中低体温护理的重视程度不同、护理措施不同等有关。但总体而言，患儿术中低体温的发生率较高，这可能与儿童的生理功能尚未发育成熟相关。术中低体温的发生可能影响患儿的凝血功能，增加围术期风险。本次研究结果显示，相比正常体温的患儿，术中低体温患儿TEG异常、室性心律失常、术后切口感染发生率均较高，与李刚莲等[10]的研究结果部分相符。分析原因，可能是术中低体温会导致血小板凝聚功能异常，凝血物质活性下降，血液黏度增大，从而造成TEG异常；患儿术中发生低体温时，肺血管对缺氧的反应性下降，缺氧情况加重，进而增加了室性心律失常等心血管并发症的发生率；同时，术中低体温会影响机体的免疫功能，抑制中性粒细胞的氧化杀伤作用，且低温会造成皮肤血流量减少，致使皮肤氧气供应不足，进而引发伤口感染等并发症。另外，术中低体温会影响到药物代谢速率，致使麻醉药物排泄速度变慢，延迟麻醉苏醒时间[11]。本次研究结果显示，观察组患儿的麻醉后恢复时间长于对照组(P<0.05)即证实这一点。

3.2 患儿腹腔镜术中发生低体温的危险因素 王稚慧等[12]的研究表明，术中低体温的发生与手术室环境温度、麻醉药物使用、输液、输血、皮肤保暖等因素有关。谢言虎等[11]的研究表明，基础体温、体质量指数、年龄、手术室温度可能是术中发生低体温的独立危险因素。本次研究结果显示，患儿术中发生低体温的独立危险因素包括：(1)麻醉时间，麻醉时间越长，术中低体温发生的风险可能越大。分析其原因，可能是麻醉药物对体温调节有一定的抑制作用，且挥发性麻醉药物对外周血管直接扩张，致使热量进一步挥发，同时麻醉药物自身代谢率降低，进而易导致术中低体温的发生。(2)CO2用量，腹腔镜手术相比开腹手术的特殊之处在于术中CO2气腹的建立，而CO2用量大被证实为引发术中低体温的独立危险因素。另外，体表面积、输血量、出血量等也可能导致患儿术中低体温发生。目前，关于儿童腹腔镜术中低体温危险因素的报道较少，且本研究为回顾性分析，可能遗漏相关因素，有待日后通过大样本前瞻性研究进一步分析。

3.3 启示 护理干预在维持患者术中体温中有重要作用[13-14]。针对患儿术中低体温发生相关因素，笔者获得的护理启示包括：(1)加强沟通，由经验丰富的手术医生及麻醉医师参与手术，保证手术成功的前提下尽可能减少手术时间及麻醉时间。(2)术前对患儿体质、手术类型等情况进行全面评估，制订定相应的保温措施；对于择期手术患儿，术前可通过饮食指导来帮助患儿加强营养，增强机体抵抗力。(3)术中严密监测患儿体温，通过保暖等措施维持患儿体温>36℃，同时根据具体情况调节手术室环境温度，保持室温22℃～25℃，湿度60%～70%，且保证手术室处于恒温状态至手术结束。(4)术中减少患儿不必要的皮肤暴露；补液借助恒温加热器、保湿过滤加温器等工具将输液或血液制品加温至37℃后再输注；消毒液或冲洗液需先加温到37℃左右后再对皮肤消毒或冲洗体腔，避免热量散失，引发低体温。(5)相关研究[15]表明，CO2为“干-冷”气体，可能导致术中低温的发生。因此，建议通过呼吸蒸发器加热CO2及吸入氧气，减少热量散失。另外，术中尽量减少患儿的身体暴露面积，尽可能缩短暴露时间。

综上所述，儿童术中低体温发生率较高，危害性较大，麻醉时间、CO2用量为发生低体温的独立危险因素，建议医护依据相关因素采取针对性的干预措施降低患儿术中低体温的发生率。

【参考文献】

[1] 刘虹梅,朱爱萍.小儿腹腔镜手术围术期低体温的预防措施及效果观察[J].山西医药杂志,2017,46(24):3082-3084.

[2] 黄一乐,胡文娟.手术患者术中低体温危险因素评价指标体系的构建[J].中国实用护理杂志,2016,32(35):2727-2730.

[3] 林素羽,黎明鸾,孙广晓,等.子宫内膜异位症腹腔镜手术中低体温的相关因素分析[J].重庆医学,2016,45(23):3305-3306.

[4] 周慧,齐爽,李亮,等.术中低体温对术后恢复期的影响[J].中国实验诊断学,2015,19(8):1433-1435.

[5] 王锦,毛熙光.妇科腹腔镜手术二氧化碳气体温度和湿度对术中和术后影响的Meta分析[J].中国内镜杂志,2017,23(4):49-56.

[6] 徐海容,章绵华.妇科腹腔镜手术患者在麻醉恢复期使用保温毯的效果观察[J].护理实践与研究,2016,13(1):138-139.

[7] Bissonnette B,Sessler D I,Laflamme P.Intraoperative temperature monitoring sites in infants and children and the effect of inspired gas warming on esophageal temperature[J].J Anesth Analg,1989,69(2):192-196.

[8] 王晓丹,李美清,谢曼英,等.保温措施下腹部手术婴幼儿术中低体温发生的影响因素分析[J].现代临床护理,2012,11(10):7-9.

[9] 林素羽,孙广晓,符琼燕,等.小儿腹腔镜手术中低体温的原因分析及护理对策[J].西南国防医药,2016,26(10):1211-1212.

[10] 李刚莲,易斌,崔剑,等.小儿围麻醉期低体温的临床观察与分析[J].重庆医学,2010,39(22):3087-3089.

[11]谢言虎,陈旭,吴运香,等.术中低体温危险因素分析[J].临床麻醉学杂志,2016,32(9):925-927.

[12]王稚慧,彭春华.手术患者术中低体温发生的原因与防范措施[J].中国实用护理杂志,2013,29(z2):70.

[13]陈鸥.护理干预对预防小儿术中低体温的效果观察[J].护理实践与研究,2014,11(5):108-109.

[14]姜丽霄.综合保温措施对全身麻醉术后复苏期患者寒战的影响及护理[J].中国基层医药,2013,20(3):479-480.

[15]Sajid M S,Mallick A S,Rimpel J,et al.Effect of heated and humidified carbon dioxide on patients after laparoscopic procedures:A meta-analysis[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2008,18(18):539-546.