管好医保个人账户

文/本刊记者 曹凯

结余太多可能会让参保者觉得，或者医保缴费费率过高，或者医保赔付待遇太低。

2018年3月，国务院机构改革落定，新组建国家医疗保障局，全社会都在关注“超级医保局”的职能，揣测未来医保改革的动向。

不过，就在3月底，海南省三亚市一心堂连锁药店被曝光，把医保卡当消费卡售卖非药品，涉嫌套取社保资金。这一次新闻事件再次暴露出职工医保个人账户管理中存在的问题。

而且，这样的问题多年来接连不断。尽管医保部门也做过一些政策调整，但职工医保个人账户滥用问题却始终没有得到根本抑制。

多年以来，管医保危机的言论在大众媒体上不时出现，实际上业内人士更关心另外一个问题：医保累计结余过多，尤其是个人账户结余。

根据人社部2016年5月底的数据，整个城镇职工医保历年结余是7772亿元，其中个人账户的历年结余高达5200亿元。由此可见，城镇职工医保的历年结余主要沉淀在分散的个人账户中。一些业内专家提出，医保个人账户的问题是城镇职工医保制度设计上存在的结构性问题。

随着国家医保局的成立，医保个人账户成为新的部门必须直面的问题之一。也是在2018年初，全国人大常委会委员、财经委副主任委员乌日图再次提到个人账户改革，“考虑到这些年一些地方已经开展了不同程度、不同方式的改革探索，也应该允许地方改革的步伐快一些”。

个人账户沉淀过多

跟大部分社会保险国家一样，中国的城镇职工医保在20世纪90年代设计之初，就采取就业者和企业共同缴费的模式。

不同的是，中国的职工医保基金账户设计采取特殊的统账结合模式，社会保险费征缴上来以后，一部分钱进入社会统筹基金，“大家看病大家花”，实现社会共济；还有一部分则进入个人账户，完全归属于个人权益，理论上归个人看病时支配。

职工医保缴费，费率在8%到10%上下。一般来说左右个人缴纳的两个百分点完全进入个人账户。单位缴纳保险费的6到8个百分点中，还要划拨一部分进入个人账户。

比如，广州医保2015年改革以后，划入医保个人账户资金按照年龄有所区分：不满35周岁大概为2%；35岁至45岁为3%；45岁至退休前为3.8%。参保者年纪越大，医保缴费中划入个人账户的比例越高。

尽管各地政策略有差异，但是基本面貌在全国都一样。前些年很多地方个人账户可以分走医保费的四成，甚至更多。比如，福建老工业城市三明市，除了个人缴纳的医保费全部进入个人账户，而且单位缴费医保费划入个人账户的比例一度高达44%。

镇江高等专科学校党委书记林枫告诉《中国医院院长》杂志记者，这样统账结合的设计相当于德国社会医保社会统筹共济模式和新加坡医疗个人储蓄账户模式的组合。

而且，据他介绍，中国的城镇职工医保从劳保医疗和公费医疗转型而来。20世纪90年代，统账结合的模式被决策者确定下来，城镇职工医保建立过程中被推广至全国。

社会统筹基金被用于广泛的社会共济，利用效率较高，结余相对较少。医保个人账户，因为不能社会共济，生病的参保者花掉了自己的钱；但是大量不生病者，因为不花钱，在自己的个人账户积累了大量闲置基金。

在实际运行中，个人账户积累大量闲置资金，对个人看病来说不多；但是毕竟归属于个人利益，也不能用于全社会的共济，无法发挥应有的价值，沉淀在个人账户中，分散在上亿参保者账户中。

随着医疗保险筹资增加，医保个人账户结余还在不断增长。2017年，城镇职工医保个人账户结余攀升到6152亿元。

压缩个人账户

城镇职工个人账户的巨大结余尽管有源可溯，但在业内专家看来一定程度上是基金的浪费。而且，林枫指出，结余太多可能会让参保者觉得，或者是医保缴费的费率过高，或者是医保赔付待遇太低。

2000年以后，城乡居民医疗保险设计时逐渐摒弃了个人账户。林枫介绍，一些地方也曾从最初十元筹资划拨五元出来，建立个人账户。不过，在资金有限情况下，建立个人账户，实际上限制了社会共济效果发挥，因此最终还是被放弃。

职工医保个人账户机制，就成为医保制度的重要结构性问题，取消个人账户声音逐渐出来了。一些地方在本地医保政策调整中，选择压缩个人账户。

前述福建省三明市，随着老龄化的逼近，城镇职工统筹基金一度出现当年超支。2011年调整划拨到个人账户中的比例，逐渐降到30%。而且，通过划拨比例调整，医保费中更多的钱进入统筹资金，三明也化解了统筹基金超支压力。

福建省南平市则在2015年初推出类似改革，做小个人账户。南平城镇职工医保缴费比例是缴费基数的10%，40岁以下参保人，统筹基金与个人账户分配比例是7：3，现在变为7.2:2.8。

随着人口流动加剧，一些中西部地区的人口流出市遭遇医保统筹基金超支，估计都会选择逐步做小个人账户，让更多的钱进入统筹基金，实现社会共济。

按照这一思路，现在有一部分人倾向于逐步取消个人账户。不过，由于这笔钱长期以来归属个人，有的地方允许将其提现，这笔钱的动向引起很多人关注。北京一直允许参保人自由提现，可以用于任意个人消费。2014年年中因为传闻北京市政府或将个人账户封闭，导致大量参保人到银行提现，一度让银行感觉到现金流压力。山东、安徽等省的一部分地区也有类似政策，超过一定额度的部分允许参保人提现。

图1 2008-2016年医保个人账户结余增长图

地方政府网站往往都有市长信箱或者类似于民众互动沟通的板块，《中国医院院长》杂志记者浏览部分类似页面，发现会有参保人反复询问医保个人账户划入资金问题。因为社会关注度大，过于激烈的个人账户改革似乎不可取，逐步压缩个人账户是普遍趋势。

广州市早在2009年就推出门诊统筹改革，在个人账户中划转1个百分点建立门诊统筹基金，“参保人每月可享受最高报销300元的普通门诊统筹待遇”。

建立门诊统筹前，广州城镇职工医保个人缴费，即“2%部分”，完全进入个人账户，单位缴费的“1%到2.8%部分”也进入个人账户。改革之后，个人缴费依然进入个人账户。但是，单位缴费划转减少，35岁以下参保者基本不再转入，高于35岁参保者也减少划转。

不过，这笔钱用于建立门诊统筹基金，主要用于普通门诊支付看病。这种改革，实际上也是把个人账户资金转化为具有社会共济性的统筹基金。

2015年，广州在新出台的医保地方法规中，进一步将门诊统筹基金与医保统筹基金合并。

乌日图2018年初在《中国医疗保险》杂志撰文指出，“本着稳妥推进改革的思路，可以先从减少个人账户记账额，同时扩大个人账户使用范围起步，逐步改革个人账户”。

个人账户购买保险

尽管一些地方不断压缩个人账户，但是统账结合的模式是法律确认的。因此，个人账户机制并不能被贸然取消，即使不断压缩转化也必须保留着。林枫告诉《中国医院院长》杂志记者。

在他看来，个人账户的问题是由于基金没有利用好，没有跟统筹基金一样很好地实现社会共济。

比如，新加坡健康储蓄全部进入个人的公积金账户，用于储蓄者医疗所需。而且，新加坡的健康储蓄具有强制性，形成一个巨大的资金池，甚至对国家的金融稳定亦具有巨大作用。而且，新加坡政府在提供大病保障的“终身健保”、护理保障的“乐龄健保”等项目中引入多家商业保险公司参与经办，通过引入保险机制把个人账户转化为社会共济。

因此，即使适当压缩个人账户之后，单位缴费全部划转到统筹基金，个人缴费全部划转到个人账户，林枫认为这样来设置个人账户其实也是可行的。而且，在他看来，与其讨论取消个人账户，不如去用活个人账户，规划个人账户里的钱如何用好，如何把个人账户的钱通过购买补充保险的方式发挥社会共济作用。

“医保管理把个人账户‘管死了’，才导致其丧失了社会互济作用。”林枫提醒。

以镇江为例，当地医保部门早在2009年前后则将个人账户分为一级账户和二级账户。医保个人账户结余超过3000元部分，就进入二级账户，不仅可以让家属使用，甚至可用于为自己和家属缴纳保险费用。这样就实现了医保个人账户基金在家庭内部的共济。

而且，为了补充基本医疗保险的不足，镇江建立一些补充性医疗保险机制，允许参保者从个人账户中筹资积累资金，进一步提高参保者待遇，甚至还对一部分自费服务给予补偿。而且，2016年，镇江人社部门再次明确，二级账户的钱可“用于购买经社会医疗保险经办机构公开招标或其他方式确定的商业健康保险产品”。

实际上，2015年以来，江浙一带多个地级市都有类似政策出台。也是在2015年，重庆市也推出个人账户购买商业健康保险和意外伤害保险。经过商业保险公司的申请，重庆当地遴选出17家保险公司，涉及28种人身险、16种财产险产品，承接这一新政。

林枫进一步指出，医保还可以开放个人账户，甚至鼓励参保者更多缴费到个人账户中，增加个人医疗专用账户资金总量，通过各种形式提高自己的医疗保障水平；而且，国家还应该通过税收减免政策激励参保者。

随着医保收支平衡的压力越来越大，个人账户改革势在必行。部分地方果断推出用个人账户基金购买商业健康保险，也是顺应行业呼声。