CTA源影像的后循环ASPECT评分对急性椎-基底动脉闭塞性缺血性卒中患者Solitaire AB支架取栓术预后的预测价值

姜 超，陈蓓蕾，李 军，景 坚，于海龙，李晓波

急性椎-基底动脉闭塞可导致严重的神经功能缺损，致残率、致死率高[1]，早期血管再通是治疗的关键。既往多采用超早期静脉溶栓，但静脉溶栓存在选择性差、大血管闭塞再通率低等缺点。近年来大型临床试验研究肯定了血管内取栓术在急性大动脉闭塞性脑卒中治疗中的作用[2～6]，但急性椎-基底动脉闭塞患者却未包括在内。目前美国AHA/ASA指南指出关于急性椎-基底动脉闭塞取栓的效益尚不确定，建议对发病6 h内的后循环卒中，可合理选择患者进行血管内机械取栓治疗(ⅡB级推荐；C级证据)。鉴于这种不确定性，对治疗效果预测因素识别非常重要。Puetz 等证实，CTA-SI pc-ASPECT评分更有益于探查后循环缺血组织，以预测急性基底动脉缺血性卒中患者的功能结果及死亡概率[7]。但CTA-SI pc-ASPECTS对于急性椎-基底动脉闭塞性缺血卒中Solitaire AB支架取栓治疗预后的预测有待进一步研究。因此本研究拟探讨Solitaire取栓支架在急性椎-基底动脉闭塞性缺血性卒中应用的安全性和有效性，并分析CTA-SI pc-ASPECT评分及其他影响患者预后的重要因素。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性连续纳入2014年11月～2017年3月就诊于江苏省苏北人民医院神经内科行血管内治疗的急性椎-基底动脉闭塞性缺血性卒中患者的临床资料，疾病诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》中关于急性缺血性卒中的诊断标准[8]。共入组患者19例，其中男16例，女3例；年龄39～81岁，平均(66±12)岁；治疗前收缩压125～200 mmHg，平均(147±19)mmHg；治疗前舒张压59～110 mmHg，平均(86±13)mmHg；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分3～26分，平均(16±5)分；合并高血压18例，糖尿病5例，心房颤动5例。CTA-SI pc-ASPECT评分7～10分，平均(9±1)分；发病至穿刺时间100～840 min，平均(435±215)min；mTICI>Ⅱb患者12例。依据改良Rankin量表(mRS)将患者分为良好预后组(mRS≤2分)和不良预后组(mRS>2分)，依据CTA-SI ASPECT评分将患者分为CTA-SI pc-ASPECT≤8分组和CTA-SI pc-ASPECT>8分组。

纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)发病12 h内临床诊断缺血性卒中，基于CT血管成像(CTA)确认患者存在症状性椎-基底动脉闭塞；(3)取得患者或者家属知情同意。排除标准：(1)有明确出血倾向；(2)2 m内手术或外伤史；(3)重要脏器功能障碍或衰竭；(4)经血压控制收缩压仍≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒张压≥110 mmHg；(5)既往脑卒中史，改良Rankin量表(mRS)评分≥3分；(6)前循环急性缺血性卒中；(7)造影剂过敏史；(8)排除因其他疾病而影响评分的患者。

1.2 资料收集 收集患者性别、年龄、糖尿病、心房颤动、发病时NIHSS评分、CTA-SI pc-ASPECT评分、入院至穿刺时间、治疗前收缩压、治疗前舒张压等基线资料。随访90 d，采用mRS评分评价患者预后，了解CTA-SI pc-ASPECT评分对预后的影响。

1.3 CTA-SI pc-ASPECT评分 pc-ASPECT评分将后循环分为10分。左、右丘脑，小脑和大脑后动脉的每一早期缺血性改变分别减1分，中脑或桥脑任何区域的早期缺血性改变减2分。早期缺血性改变定义为CTA-SI上的低密度灶或灰白质模糊区(见图1[9])。

1.4 血管内治疗 患者首选局部麻醉，出现极度躁动不合作采用全身麻醉。先行全脑血管造影明确责任血管，将Solitaire AB支架输送到血栓处释放，然后回撤支架，需反复2～3次才能取栓成功，但不超过5次。若取栓不成功或者判定原位狭窄应用球囊扩张成形术或直接将Solitaire AB支架释放至责任血管闭塞部位。血管成功再通定义为mTICI≥Ⅱb。

2 结 果

2.1 预后良好组与不良预后组患者一般资料比较 19例患者中，12例获得良好临床预后。单因素分析显示，与不良预后组比较，两组患者在年龄、治疗前收缩压、治疗前舒张压、发病至血管再通时间、糖尿病、心房颤动、性别等方面差异无统计学意义(P>0.05)，治疗前NIHSS评分、CTA-SI pc-ASPECT评分、mTICI≥Ⅱb、症状性颅内出血差异均有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2 不同组别CTA-SI pc-ASPECT评分(≤8分组和>8分组)患者一般资料比较 19例患者中，CTA-SI pc-ASPECT评分>8分11例，≤8分8例。两组在年龄、治疗前NIHSS评分、治疗前收缩压、治疗前舒张压、发病至血管再通时间、糖尿病、心房颤动、性别、血糖再通等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，两组症状性颅内出血差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3 CTA-SI pc-ASPECT评分与预后良好的关系 CTA-SI pc-ASPECT评分>8分组共10例患者，9例患者预后良好，≤8分组9例患者仅3例预后良好，两组间预后差异有统计学意义(P<0.05)(P<0.05，见表3)。

表1 良好预后组患者与不良预后组患者单因素对比分析

表2 不同组别CTA-SI pc-ASPECT评分一般临床资料比较

表3 CTA-SI pc-ASPECT评分与预后良好的关系

图1 pc-ASPECT评分。1分区域为左侧或右侧丘脑、小脑或大脑后动脉区域；2分区域为中脑或桥脑

图2 1a为小脑早期缺血性改变；1b为枕叶早期缺血性改变；1c为桥脑早期缺血性改变

3 讨 论

急性椎-基底动脉闭塞性缺血性卒中具有高致残率、高致死率的特点，既往多选择静脉溶栓或动脉溶栓来开通血管，但上述方法存在大血管闭塞再通率低、临床预后良好率低、死亡率高等缺点，难以达到理想的治疗效果。而机械取栓具有时间窗延长、再通率高、术后出血等并发症少等优点，近年来MR CLEAN、ESCAPE等5项多中心随机对照研究也证实了Solitaire取栓支架在急性前循环大血管闭塞性缺血性卒中治疗的效果。但目前机械取栓研究主要关注于前循环，而急性椎-基底动脉闭塞取栓治疗的疗效的研究较少[10，11]。本组研究19例患者中，12例患者血管成功再通(mTICI ≥Ⅱb级)，再通率63.2%，有5例患者发生症状性颅内出血，占全部患者的26.3%，术后3 m随访5例患者死亡，死亡率26.3%，12例患者预后良好，预后良好率63.2%。其中5例死亡患者中4例患者合并症状性颅内出血，另1例患者虽未合并症状性颅内出血，但血管未成功再通。急性椎-基底动脉闭塞性缺血性卒中患者Solitaire AB支架取栓治疗在预后良好率、死亡率优于传统方法，但血管未通或合并症状性颅内出血往往提示预后不良。

Alberta卒中项目早期CT(ASPECT)评分是一种评价急性缺血性卒中患者大脑中动脉供血区早期缺血性改变的简单、可靠、系统化方法，但后循环卒中ASPECT评分在治疗决策中未能被有效广泛应用。而与传统头颅非增强 CT ASPECT相比，CTA源影像的ASPECT评分在卒中超早期探查异常改变方面更有优势[12]。针对急性椎-基底动脉闭塞性缺血性卒中血管内治疗，本研究发现，发病时NIHSS评分、CTA-SI pc-ASPECT评分、血管成功再通、症状性颅内出血与治疗预后相关，预后良好组NIHSS评分、症状性颅内出血率低于预后不良组，而CTA-SI pc-ASPECT评分及血管成功再通率高于预后不良组，结果显示预后良好率与NIHSS评分、症状性颅内出血呈负相关，与CTA-SI pc-ASPECT评分、血管成功再通率呈正相关。Kawiorski等研究显示，ASPECT评分是急性卒中无效代偿的强烈预测因子，可以作为是否需要血流重建治疗的判断工具，其评分越低，核心梗死区域越大，代偿越差[13]。本研究CTA-SI pc-ASPECT评分≤8分共9例患者，6例患者预后不良，5例合并症状性颅内出血，CTA-SI pc-ASPECT评分>8分共10例患者，1例预后不良，无症状性颅内出血患者，两组在预后良好及症状性颅内出血率差异有统计学意义，提示急性椎-基底动脉闭塞性缺血性卒中患者CTA-SI pc-ASPECT评分≤8分发生不良预后及症状性颅内出血率风险较大，需充分评估。

综上所述，Solitaire支架取栓治疗急性椎-基底动脉闭塞性缺血性卒中是相对安全和有效的；预后良好率与NIHSS评分、症状性颅内出血呈负相关，与CTA-SI pc-ASPECT评分、血管成功再通率呈正相关；急性椎-基底动脉闭塞性缺血性卒中患者若CTA-SI pc-ASPECT评分≤8分发生不良预后及症状性颅内出血率风险较大，需充分评估。但本研究存在一定的局限性。首先，样本为单中心资料，样本量小；其次，影响预后的因素众多，预后的评估也仅局限于3 m，因此，需要多中心长期随访的病历资料进行进一步探讨，以获得更完善准确的预测指标。

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