急性化脓性胸椎硬脊膜外脓肿伴脊髓受压一例报道并文献复习

武孝刚 王金标 袁杰 张永明

椎管内硬脊膜外脓肿是指椎管内硬膜外脂肪及肌肉组织的化脓性感染，是神经外科急重症，具有较高致残率[1,2]。患者发病后病情发展迅速，短期内硬脊膜外可积聚大量脓液，使脊髓受压，以致出现神经功能障碍，甚至截瘫[3]。解放军第一〇五医院神经外科于2016年12月收治1例急性椎管内硬脊膜外脓肿患者，经积极手术等综合治疗，效果满意，现报道如下。

病例资料男性，49岁，主诉“突发双下肢乏力21 d，加重伴小便障碍1 d”于2016年12月22日就诊于我院神经外科，3个月前有呼吸道感染病史。2016年12月1日患者出现无明显诱因下双下肢乏力，右侧明显，双上肢活动自如，随即就诊于当地医院，给予积极对症治疗后未见明显好转。2016年12月21日患者双下肢乏力症状加重明显，并出现行走困难，小便难解，遂于次日转入我院神经外科。查胸椎MRI平扫+增强结果提示：T6、T7椎体信号异常，T6～T7水平椎管内硬膜囊区占位，考虑炎性病变，伴局部脊髓受压变性（图1A～B）。 查体：体温：36.5℃，GCS 评分：15 分（E4V5M6），轮椅推入病房，T6脊髓水平以下痛、触觉差，右侧较左侧明显，腹壁反射及提睾反射存在，双上肢肌力基本正常，双下肢肌力约Ⅲ级，四肢肌张力不高，双侧巴彬斯基征、查多克征、戈登征均（-）。遂以“T6～T7椎管炎性病变”收住院，入院后积极完善相关术前准备，急诊行后正中入路T6～T7双侧椎管减压+脓肿清除术。术中打开椎板后见淡黄色病变组织，质软，与周围界限清楚，伴有脓性液体流出。留取部分脓液及病变组织行细菌及药敏培养检查。分离病变组织，暴露硬膜，并沿界限分块清除硬脊膜后部病变组织，向四周探查见脓性组织深部蔓延至硬脊膜前方，向上下累及T6～T7范围，游离病变组织并分块切除，H2O2、庆大霉素稀释液及稀碘伏反复冲洗术腔，留置“T”形引流管一根。术后培养结果提示为大肠埃希菌。根据药敏结果提示亚胺培南及哌拉西林他唑巴坦敏感，给予亚胺培南西司他丁钠（泰能）联合哌拉西林钠他唑巴坦钠抗炎治疗。术后1周大小便功能基本正常，术后1个月基本恢复行走，但双下肢仍有少许麻木感。复查胸椎MRI提示病灶异常信号消失、胸髓受压解除（图1C～D）。病理检查报告为（椎管占位）炎性肉芽组织伴脓肿形成（图2）。患者于2017年1月14日出院。随访12个月，患者双下肢肌力约Ⅴ级，无感觉障碍，脓肿无复发。

图1 急性椎管内硬脊膜外脓肿患者术前术后MRI表现

讨论椎管内硬脊膜外肿是目前医疗条件下少见的椎管内急重症之一，其病变部位以胸腰段多见，可分为：（1）急性型，病灶全部为脓液；（2）亚急性型，脓液与肉芽组织并存；（3）慢性型，以炎性肉芽组织为主[4-6]。急性椎管内硬脊膜外脓肿多起病急，发病快，可有发热、寒战，亦可伴有不同程度局部放射性疼痛或感觉异常，数日内即可出现脊髓受压损害表现，甚至出现不同程度截瘫，多见于20～40岁人群，男女之比约3∶1[7,8]。常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，而大肠埃希菌、肺炎双球菌及链球菌等少见[9-11]。本例患者为中年男性，早期临床症状不典型，周围血白细胞不高，且入院前及入院时均无发热表现，首发症状为双下肢乏力，进而出现神经受损症状，因此术前高度怀疑胸段椎管内肿瘤或急性脊髓炎。患者发病原因尚不清楚，考虑与发病前上呼吸道感染有关，感染栓子经血行播撤至胸椎管内硬脊膜外软组织形成硬脊膜外脓肿。

针对硬脊膜外脓肿，早期手术是治疗的关键。研究表明，瘫痪2 h内行手术的患者，手术效果满意，而48 h后行手术患者的效果较差，难以改善瘫痪症状[12]。本例患者手术时先切除病变相关节段双侧椎板，达到减压目的，缓解症状；而后予以最大限度清除脓液及坏死组织，再予以含万古霉素的生理盐水反复冲洗术腔，术闭持续引流。术中应注意保护硬脊膜，以防脓液破入蛛网膜下腔而造成蛛网膜下腔感染，本例患者通过急诊手术解除椎管内压迫，术后给予积极抗感染等对症支持治疗，且复查MRI示椎管内占位消失，脊髓受压明显缓解，症状好转，临床疗效满意。

综上所述，早期及时明确诊断，积极手术干预以及术后使用敏感抗生素是治疗急性化脓性胸椎硬脊膜外脓肿关键之所在。

图2 急性椎管内硬脊膜外脓肿患者术后病理图

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