超声引导下踝关节神经阻滞术在痛风性关节炎中的临床应用

彭 英 彭兴甫 高 强 张 航 易明亮 余 茜

（1成都市第五人民医院，成都 611130；2四川省人民医院，成都 610072）

痛风性关节炎 (gouty arthritis, GA) 是一种尿酸代谢异常导致的炎性关节病，常伴有高尿酸血症，四肢关节或（和）软组织内可检测到单钠尿酸盐晶体 (monosodium urate crystals, MSU) 沉积。GA 在普通人群中发病率为0.20‰～0.35‰，其好发于30～40 岁男性[1]。急性发作常表现为反复发作的关节疼痛、发红、肿胀和功能受限，慢性期则主要表现为关节畸形和功能障碍[2]。目前国内外传统用以缓解痛风急性发作的药物包括秋水仙碱、非甾体药物等。但对于目前患有或既往患有活动性消化道溃疡、出血病史者、有肝肾功能障碍者口服秋水仙碱、非甾体药物治疗是受限的，且目前尚未见其他治疗方法用于此类病人。本文主要将超声引导下踝关节神经阻滞术治疗GA与传统口服非甾体药物治疗GA进行比较，探寻GA的一种新的治疗方法。

方 法

1. 一般资料

经医院伦理委员会批准（批准文号20160805），选取成都市第五人民医院 2016 年 8月至2017年5月期间收治的急性GA病人90例为研究对象。采用随机数字表法即计算机产生一组随机数字，将纳入的90例病人随机分为非超声引导组、超声引导组和药物治疗组，各30例。三组病人的性别、年龄、病程、此次急性发作疼痛持续时间，基本情况无统计学差异（P ＞ 0.05，见表1）。90例病人严格按照美国风湿协会1997年制定的急性GA诊断标准进行筛选[3]。90例病人治疗前均签署试验知情同意书。

入选标准：①知情同意且遵守研究要求；②既往至少有1 个关节有痛风发作史；③血尿酸≥480 μmol/L。④近2周有痛风急性发作者；⑤此次发作以第一跖趾关节和踝关节红肿疼痛为主。

排除标准：①继发性高尿酸血症者；②肝肾功能异常者；③血液系统异常者④应用阿司匹林、噻嗪类利尿剂等影响尿酸代谢或排泄的药物且无法停药者。

2.治疗方法

非超声组采用解剖定位下行踝关节（复方倍他米松2.5 mg + 2%利多卡因3 ml + 0.9%生理盐水6.5 ml简称镇痛液）神经阻滞治疗，使用镇痛液12 ml；超声组采用超声引导下行踝关节神经阻滞治疗，使用镇痛液9 ml；药物组采用口服依托考昔120 mg（1天1次）。将复方倍他米松（杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20140160）（1支7 mg稀释成7 ml，1 mg即1 ml），抽取复方倍他米松2.5 mg(2.5 ml) + 2%利多卡因3 ml + 0.9%生理盐水6.5 ml以下简称镇痛液），充分混匀后抽入注射器内备用。

非超声组采用解剖定位：①在腓肠神经（外踝上方1 cm小隐静脉周围）处注射镇痛液4 ml。②在胫神经（在内踝后方胫动脉周围）注射镇痛液5 ml。③在腓深神经（足背动脉搏动外侧）注射3 ml镇痛液。

超声组采用超声（用GE LOGIQ700 彩超仪，探头12 MHz，肌肉骨骼系统条件）寻找腓肠神经、胫神经、腓深神经[4]。①腓肠神经：探头在外踝上方1 cm处寻找充血扩张的小隐静脉，在血管周围注射镇痛液3 ml。②胫神经：探头在内踝后方的浅表位置，可以看到胫动脉搏动和胫神经，在胫动脉周围注射镇痛液4 ml。③腓深神经：超声探头置于足背内外踝间连线处，确定足背动脉搏动，在其外侧为腓深神经，在足背动脉外侧注射2 ml镇痛液。治疗后休息30 min～1 h。非超声组和超声组均只实施一次有创治疗，所有有创治疗均由同一位经验丰富的医师进行。

药物组采用口服依托考昔120 mg（1天1次，饭后半小时服用，连续服用7天）（美国Merck &Co.Inc 注册证号H20080510）。

3.观察指标

比较三组病人治疗后疼痛缓解的时间、治疗前和治疗后1周的视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 评分和炎性指标 (血沉和C-反应蛋白)，血沉采用全自动生化分析仪进行检测（贝克曼库尔特AU5800系列全自动生化分析仪），C-反应蛋白含量采用酶联免疫法检测（晶美生物公司），操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。三组病人治疗前和治疗后1周的VAS评分由另一位不参与有创治疗的医师进行评估。

4.统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件，计数资料以比率表示，采取X2检验，正态计量资料以均数±标准差(±SD) 表示，三组间治疗前后的VAS评分、炎性指标比较采用单因素方差分析，两两比较采用Dunnet-t检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

表1 三组病人的基本信息比较(±SD)

表1 三组病人的基本信息比较(±SD)

F1#=0.31, #P ＞ 0.05; F1##=33.2, ##P ＜ 0.01，非超声组与药物组比较；F2△△= 33.4, △△P ＜ 0.01，超声组与药物组比较；F*= 0.12, *P ＞ 0.05，非超声组与超声组比较

组别 性别(例) 年龄(岁) 病程(年) 此次急性发作来院治疗后疼痛缓解时间(分)治疗时疼痛持续时间(天)男 女非超声组 18 12 36.8±14.5# 9.8±7.5# 2.2±1.6# 10±3.5##*超声组 20 10 38.7±15.6# 10.3±7.8# 2.3±1.5# 9±3.9△△*药物组 17 13 35.3±16.5# 9.5±6.9 # 2.1±1.3# 240±30##△△

表2 三组病人治疗前和治疗后1周的VAS评分(n = 30,±SD)

表2 三组病人治疗前和治疗后1周的VAS评分(n = 30,±SD)

F1# = 267.32, #P ＜ 0.01; F2## = 256.05, ##P ＜ 0.01; F3### = 277.34,###P ＜ 0.01, 与同组治疗前比较; F2* = 2.78.

组别 时间 VAS评分非超声组 治疗前 7.4 ± 1.1治疗后 2.7 ± 0.6#*超声组 治疗前 7.5 ± 0.9治疗后 2.8 ± 0.5##*药物组 治疗前 7.6 ± 1.1治疗后 2.4 ± 0.6###*

表3 三组病人治疗前和治疗后1周的血沉与C-反应蛋白水平比较(n = 30,±SD)

表3 三组病人治疗前和治疗后1周的血沉与C-反应蛋白水平比较(n = 30,±SD)

F1△ =1413.5, △P ＜ 0.05; F2# = 1405.5, #P ＜ 0.05; F3☆= 1375.5,☆P ＜ 0.05,与同组治疗前比较F1△△= 269.8, △△P ＜ 0.05; F2##= 266.5, ##P ＜ 0.05; F3☆☆= 259.5,☆☆P ＜ 0.05,与同组治疗前比较F1* = 3.58, *P ＞ 0.05, F2* = 3.46,**P ＞ 0.05, 三组间治疗后比较

组别 时间 血沉(mm/h) C-反应蛋白(mg/L)非超声组 治疗前 40.35±7.86 7.81±1.89治疗后 15.72±1.89△* 4.68±1.69△△**超声组 治疗前 41.75±7.82 7.85±1.86治疗后 15.84±1.97#* 4.74±1.79##**药物组 治疗前 42.27±8.14 7.92±1.95治疗后 15.02±1.86☆* 4.06±1.71☆☆**

结 果

1. 非超声组、超声组与药物组治疗疼痛缓解时间比较有统计学意义(P ＜ 0.01)；非超声组与超声组疼痛治疗缓解时间比较无统计学意义(P ＞0.05)。

2.三组病人治疗1周后的VAS评分较治疗前均降低，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)，但三组间治疗1周后的VAS评分无显著差异（P ＞ 0.05，见表2）。

3.三组病人治疗1周后炎性指标(血沉和C-反应蛋白)较治疗前均有下降，差异有统计学意义(P ＜ 0.05)，但三组间治疗1周后的炎性指标无显著差异（P ＞ 0.05，见表 3）。

讨 论

随着社会经济的发展，痛风的发病率明显升高。痛风早在公元前2640年就被古埃及人首次发现，并且在公元前5世纪被希波克拉底描述为“不可行走的疾病”[5]，严重影响病人的工作与生活。根据高尿酸血症和痛风发作的时间关系，痛风一般可分为无症状高尿酸血症期、痛风间歇发作期和慢性痛风石病变期3个阶段[6]。足踇趾是痛风的最好发部位，大约90%的病人都有此部位的发作史。最初通常一次发作只侵犯一个关节(90%)，仅少数会波及数个关节。有50%～70%的病人初次发作部位在单侧第1足趾的跖趾关节为第1次发作部位，其次为足背、足踝、膝、腕、肘关节，偶尔手指关节也会发作。多数病人急性GA都发生在下肢关节， 尤其是下肢远端。目前国内外传统用以缓解痛风急性发作主要以口服药物为主，药物包括秋水仙碱、非甾体药物等。治疗急性GA的首选药物是非甾体类抗炎药， 但有活动性消化道溃疡、出血，或者既往曾复发溃疡、出血者非甾体类药物是慎用的。另外推荐使用的秋水仙碱，对于肾功能不全的病人， 秋水仙碱也是禁用的；非甾体药物中依托考昔是一种选择性环氧化酶-2抑制剂，对GA急性发作期有较好的临床疗效，可有效的减轻炎症反应，我们实验中药物组治疗1周后炎性指标血沉、C-反应蛋白和VAS评分均有明显的下降。对于口服非甾体类药物和秋水仙碱有禁忌者，治疗急性痛风发作的方法需反复考究，目前尚未见对口服非甾体类药物和秋水仙碱有禁忌急性痛风病人治疗方法的报道。因此本研究旨在探寻一种减少甚至避免口服用药来缓解痛风性关节炎急性发作期症状的治疗方法。

本研究在临床上观察到GA急性关节炎期，关节及周围软组织出现明显的剧烈的红肿热痛，关节活动受限，患处对温度、触摸、震动极为敏感，也不能承受棉被覆盖，严重影响病人睡眠。如何帮助GA病人度过急性发作期的剧烈疼痛？采用超声引导进行（主要病变部位在第一跖趾关节和踝关节）踝关节神经阻滞术来治疗GA。

既往有学者采用踝关节腔穿刺抽液来治疗痛风性关节炎，柴文新等人在制备大鼠的痛风模型时发现，经典的踝关节穿刺会导致大鼠的关节软骨面的损伤，部分脱落的关节软骨会残留在踝关节腔内，导致周围滑膜组织充血水肿，形成创伤性关节炎[7]。为避免踝关节关节软骨面的损伤，本实验发现踝关节神经阻滞同样可达到缓解GA疼痛的目的。踝关节和第一跖趾关节主要支配神经为腓深神经、腓肠神经和胫神经。腓深神经在足背区分为内、外两终支，分布于足背肌肉，足关节及第1/2趾相对背侧的皮肤。因而采用踝关节神经阻滞来治疗GA累及踝关节和第一跖趾关节。

与正常人相比，痛风病人体内的IL-1 水平明显升高，而且急性痛风病人的体内的IL-1水平远远高于慢性痛风病人[8]。复方倍他米松注射液是超强效的糖皮质激素，是由具有高度溶解性倍他米松磷酸钠和具有低度溶解性的二丙酸倍他米松构成的复合制剂，前者能被很快吸收，迅速起效，后者吸收缓慢，维持疗效，从而具有更强、更持久的抗炎、抗过敏的作用。本研究有创治疗组中病人的炎性指标明显下降也证实了复方倍他米松强效的抗炎效果。在实验中观察到，有创治疗可以迅速缓解急性痛风病人的疼痛：非超声组疼痛可在(10±3.5)分钟缓解，超声组疼痛可在(9±3.9)分钟缓解，而口服药物组则在(240±30)分钟疼痛缓解；有创治疗中利多卡因可使腓深神经、腓肠神经和胫神经阻滞后，局部血管扩张，血流速度加快，快速带走炎性介质，复方倍他米松中高度溶解性倍他米松磷酸钠可快速起效，达到抗炎的效果。1周后三组病人的VAS评分和炎性指标均下降，差异无统计学意义，说明有创治疗可达到口服非甾体药物同样的治疗效果。我们采用超声的精准定位使药液用量减少，超声组比非超声组采用了更少剂量的镇痛液，达到了相同的临床治疗效果。

通过超声精准引导踝关节神经阻滞术可以达到传统口服药物同样的治疗效果，为肝肾功能不全或消化道溃疡等全身合并症较多的GA病人口服药物受限时提供一种有效的治疗方法。

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