腹腔镜下胆囊切除术治疗急性胆囊炎87例临床疗效分析

2018-06-20何万民刘春庆高再生

中外医疗 2018年6期

何万民　刘春庆　高再生

[摘要] 目的分析87例急性胆囊炎患者采用腹腔镜下胆囊切除术治疗的临床效果及安全性。方法方便选取2016年1月—2017年6月在该院接受腹腔镜下胆囊切除术治疗的87例急性胆囊炎患者作为研究对象，对手术效果和术后患者恢复情况进行观察。结果 87例患者中82例均顺利完成腹腔镜手术，5例患者中转开腹胆囊切除术，腹腔镜手术的切除率为94.3%（82/87），平均手术时间为（53.26±7.39）min，术中出血量为（66.03±9.05）mL，进食恢复时间为（41.32±6.04）h，平均住院时间为（6.51±1.53）d；其中82例腹腔镜手术患者术后切口感染、出血、胆瘘等并发症发生率为4.88%（4/82）。结论急性胆囊炎患者行腹腔镜手术是安全可行的，其对急性期患者的创伤小、术中失血量少、并发症少、住院时间短，而且随着术者对腹腔镜技术掌握程度地不断提高，手术操作时间也明显缩短，不应成为腹腔镜手术的禁忌证。

[关键词] 急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；开腹胆囊切除术

[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）02（c）-0058-03

Curative Effect of Laparoscopic Cholecystectomy for 87 Patients with Acute Cholecystitis

HE Wan-min， LIU Chun-qin， GAO Zai-sheng

Department of General Surgery， Daxing Teaching Hospital of Capital Medical University， Huicheng， Shandong Province， 102600 China

[Abstract] Objective This paper tries to analyze the clinical efficacy and safety of laparoscopic cholecystectomy for 87 patients with acute cholecystitis. Methods Convenient selected 87 cases from January 2016 to June 2017 in this hospital treated with laparoscopic cholecystectomy of acute cholecystitis as the research object， the effect of surgery and postoperative patients recovery were observed. Results 82 cases of the 87 patients were successfully completed in laparoscopic surgery， and 5 patients with open cholecystectomy， laparoscopic resection rate was 94.3%（82/87）， the average operation time was （53.26 ± 7.39） min， with intraoperative blood loss （66.03±9.05）mL， eating recovery time （41.32±6.04）h， and the average length of hospital stay（6.51±1.53）d； The incidence rate of postoperative incision infection， hemorrhage， and biliary fistula was 4.88%（4/82） in 82 patients with laparoscopic surgery. Conclusion Patients with acute cholecystitis laparoscopic surgery is safe and feasible with acute phase of small trauma， less intraoperative blood loss， fewer complications， and shorter hospitalization time. As the performer of laparoscopic technique master degree enhances unceasingly， it also significantly shorten the operation time， and it should not be a contraindication for laparoscopic surgery.

[Key words] Acute cholecystitis； Laparoscopic cholecystectomy； Open cholecystectomy

急性胆囊炎是临床常见的急腹症之一，其发病率呈现逐年升高的趋势，外科手术是急性胆囊炎临床治疗的常见方法。传统的开腹手术切口创伤大，术后伤口感染染率高达7%～30%，严重影响患者的预后[1]。而随着腹腔镜技术在各种疾病治疗中的广泛应用，近年来腹腔镜下胆囊切除术已经成为临床胆囊良性疾病治疗的金标准[2]，但其技术要求高，手术适应症相应较少[3]。针对急性胆囊炎患者而言，有学者认为，急性期胆囊张力较大，周围组织充血水肿明显，脆性差，其胆囊三角解剖结构受到严重水肿和局部粘连的影响，术中渗血多、三管解剖困难，给腹腔镜手术营造一定的难度 [4]。如果处理不当，会导致术中胆管、肝门血管损伤，明显增加术后并发症机率，不仅会加剧患者的痛苦，还会增加患者的医疗费用及医疗纠纷。临床治疗中采用腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎，其手术时机选择和手术方式仍存在较大争议，在很多医院都将其作为腹腔镜手术的禁忌证[5]。但该院自2011年开始将腹腔镜手术用于急性胆囊炎等急腹症的治疗，取得了令人满意的效果，其所具有的微创特点和优势也备受患者青睐.为进一步探讨腔镜下胆囊切除术治疗急性胆囊炎的疗效及可行性，方便选取2016年1月—2017年6月在該院接受治疗的87例急性胆囊炎患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取在该院接受治疗的87例急性胆囊炎患者，所有患者术前均行血常规、生化及影像学检查，且根据《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》（2011版）[6]中有关急性胆囊炎的诊断标准确诊，术后病理均证实为急性胆囊炎。其中男56例，女31例；年龄22～73岁，平均（47.32±7.29）岁；平均发病时间（18.63±2.54）h。该研究所选病例经过医院伦理委员会批准，研究人员提前给患者详细讲解胆囊炎相关知识，明确急诊手术的目的、手术方式及风险，使患者及家属知情同意。排除标准：排除继发性急性胰腺炎患者、排除胆囊占位病变、梗阻性黄疸及既往有腹部外科手术史患者，排除其它腹腔镜手术禁忌的患者。

所有患者均表现出右上腹部不同程度疼痛和压痛，部分患者疼痛可放射至肩背部位，伴有腹胀、恶心、呕吐症状；其中69例患者体温超过38.0℃，76例患者白细胞计数>12×109/L，中性粒细胞>75%；超声检查显示所有患者胆囊肿大、胆囊壁厚，其中81例患者胆囊壁厚度超过3 mm，且呈现出双层征象，彩超检查显示平均胆囊壁厚度为（0.49±0.20）cm；72例患者合并胆囊结石；所有患者胆总管直径均<1.0 cm，且均未发现新胆总管结石、蛔虫和新生物等病变；所有患者行生化检查均未出现明显阻塞性肝损害表现。

1.2 治疗方法

所有患者手术前均给予禁食水、补液、静脉营养支持、纠正酸碱及电解质平衡、常规应用抗生素等治疗，均采取气管插管、静脉全身麻醉。急诊行腹腔镜下胆囊切除术：患者体位为头高脚低左倾卧位，开始均采用三孔法手术，如显露不全或术中操作困难，可改为四孔法。建立二氧化碳人工气腹，气腹压维持 13 mmHg。先探查腹腔和胆囊情况，探查胆囊周围组织及黏连程度、Calot 三角水肿及结石嵌顿位置等状况，分离胆囊周围粘连，若胆囊肿大较为严重，则先在胆囊底部穿刺抽液减压。解剖胆囊Calot三角，在胆囊颈部用电钩对颈部后外侧浆膜切开进行分离，之后切开胆囊颈部前方浆膜，用组织分离钳钝性分离胆囊壶腹，紧贴壶腹解剖游离出胆囊管，游离胆囊动脉，用结扎夹夹闭胆囊管与胆囊动脉，采用顺逆结合的方法用电钩对胆囊进行剥离。胆囊床创面电凝止血，剖离胆囊后于剑突下穿刺孔取出胆囊。术中对于胆囊明显坏疽穿孔或粘连严重、胆囊三角无法分离，局部解剖出现变异，胆囊动脉出血无法控制等情况，果断及时中转开腹手术。术后常规于文氏孔放置腹腔乳胶引流管，观察 24～72 h。

1.3 观察指标

记录患者的手术时间、住院时间、术后饮食恢复时间、术中出血量等手术相关指标以及术后各种并发症发生情况。

2 结果

87例患者中有73例胆囊和胃肠及大网膜有不同程度的粘连，3例Calot三角呈“冰冻性”粘连，26例合并坏疽性胆囊炎。共计82例患者（94.3%）成功实施腹腔镜下胆囊切除术；5例患者（5.75%）中转开腹手术，其中1例因结石较大导致胆囊胆总管瘘中转开腹，3例因腹腔胆囊周围粘连范围较大，导致Calot三角解剖结构显示不清中转开腹，1例因术中出血严重而腹腔镜止血失败而中转开腹。术后4例患者出现并发症，并发症发生率为4.88%。其中1例（1.22%）术后出现胆漏，开始引流量为50～80 mL/d，之后则逐渐减少，诊断为胆囊床下肝胆管漏，约10 d后患者痊愈，2例（2.44%）术后出现上腹痛呈进行性加重，伴有黄疸，行MRCP检查后确诊为胆总管结石，对患者行ERCP+EST取石治疗，之后腹痛显著减轻，黄疸消退，痊愈出院；1例患者（1.22%）术后剑突下切口感染，予拆除缝线、敞开切口引流，定期换药约30 d后痊愈。87例患者随访均恢复良好，均无出现胆管损伤和后遗症。

3 讨论

急性胆囊炎曾经一度被认为是腹腔镜下胆囊切除手术的禁忌证 [7]，但随着腹腔镜技术的发展，其适应症范围也相应得到扩大，腹腔镜胆囊切除术也开始取代传统开腹手术应用于急性期患者中。相比开腹手术，腹腔镜手术具有明显的微创特征，其手术切口小、腹部受到的影响小，而且术后疼痛少，出血、感染等并发症的风险小，在促进患者术后恢复方面具有十分显著的效果。笔者认为腹腔镜胆囊切除术还具有以下优点：①腹腔镜能清晰地对胆囊炎病灶区域做直观可视的探查，可帮助医师准确掌握胆囊三角结构、组织特征，有利于主刀医师的判断，给予最合理的手术治疗；②腹腔镜视野近，利于分离粘连组织；③腔镜手术对血管的处理是先凝后断，能有效减少和防术中出血，保了手术安全；④腔镜手术是在相对密闭的腹腔内进行的，有效防止空气中的有害物质对腹腔的影响，减少感染的发生，利于患者术后的恢复。急性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术的手术时机也一直都是学界讨论的重点问题，发病时间是影响胆囊和 Calot三角的组织病理学改变重要因素，因而何时进行腹腔镜胆囊切除术是对临床疗效非常关键。大部分学者[8- 9]研究认为，急性胆囊炎患者在发病72 h 内腹腔镜手术是可行的，治疗效果较好。此时胆囊及周围组织还处于疏松状态，对胆总管、胆囊管以及肝总管三者之间的关系也更容易辨别，腹腔镜下的分离操作也更为容易，是腹腔镜下急性胆囊炎的最佳时机[10]，大大降低并发症发病率及病死率。如患者发病时间超过72 h，则可能增加手术难度、延长手术时间，不利于患者的恢复[11]。对于发病时间在72 h以上者，多认为此时因患者胆囊壁的纤维增生而增大手术难度，胆囊炎局部肿块已有局限性，应继续给予保守治疗，待胆囊本身、周围以及Calot三角区域炎症得到控制、水肿吸收后（3～6个月）再行腹腔镜手术[12-13]。

该研究中87例患者除5例（5.75%）中转开腹手术以外，其余82例患者均顺利完成腹腔镜手术，（平均发病时间（18.63±3.54）h），腹腔镜手术的切除率为94.3%；此外，82例行腹腔镜胆囊切除术的患者术后并发症发生率为4.88%，明显要低于以往报道的约15.0%[14]左右的并发症发生率。总结该研究腹腔镜手术较为成功的原因：①掌握了急性胆囊炎腹腔镜手术的时机，均在发病72 h内。②腔镜手术由经验丰富的医师完成，术者应熟悉胆囊系统的解剖结构，熟练掌握各种手术操作技巧，术中更加耐心细致的解剖。③判断好患者是否具备适合进行腹腔镜手术指征，笔者认为不同的患者对待手术治疗的耐受性和承受能力均有所差异，应完善术前腹部彩超及CT检查，评估病情，根据患者生命体征、腹部症状体征变化及检查结果提示的胆囊大小、胆囊壁厚度等因素来具体决定患者是否适合进行腹腔镜手术。④注意手术并发症的预防：胆囊急性炎症时，周围组织会出现充血水肿等症状，脆性高，钝性分离手法使用，动作应该轻柔，这样能够减少或是避免动脉出血以及胆管损伤，粗暴的动作会引起血管甚至是胆管的断裂；临床手术中解剖胆管是应该从胆囊前、后、下三角的顺序开始，这样既可以减少出血，同时还能够避免胆管损伤；对于手术中肠胆管损伤、出血或胆囊粘连等严重影响手术的患者，要及时且果断地中转为开腹手术，以避免患者发生更为严重的并发症。因此，即使对于急性胆囊炎患者也可以进行腹腔鏡下胆囊切除术，其效果显著，且多项研究显示术后并发症发生风险比以往也有了明显的减小[15-16]。

综上所述，急性胆囊炎患者行腹腔镜手术是安全可行的，对多数72 h内急性期患者而言，虽然此时胆囊水肿严重，但解剖关系尚清晰，此时腹腔镜手术对患者的创伤小，引发的并发症少，可选择腹腔镜技术治疗。总之，只要术者熟练掌握腹腔镜手术的操作技巧，掌握好手术指征，就能利用腹腔镜技术为患者减轻痛苦，促进患者术后的恢复，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 葛利明.腹腔镜下胆囊切除术治疗急性胆囊炎的临床效果观察[J].医学信息，2016，29（28）：132-133.

[2] Kim MJ， Kim TS， Kim KH， et al. Safety and feasibility of needlescopic grasper-assisted single-incision laparoscopic cholecystectomy in patients with acute cholecystitis： comparison with threeport laparoscopic cholecystectomy[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2014， 24（8）： 523-527.

[3] 陆深泉，冯春善，黄英武，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术与开腹手术的对比研究[J].中国微创外科杂志，2014，14（6）：516-518.

[4] 丁海涛.应用腹腔镜下胆囊切除术治疗急性胆囊炎的效果观察[J].中国保健营养，2016，26（1）：82-83.

[5] 王伦军.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎患者的临床效果[J].医疗装备，2016，29（19）：16-17.

[6] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2011版）[J].中华消化外科杂志，2011， 10（1）：9-13.

[7] 姜平，魏宏.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊结石的效果观察[J].世界最新医学信息文摘，2015，15（15）：61，65.

[8] 何德文，李开为.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎患者64 例临床分析[J].中华普通外科学文献：电子版，2015，9（2）：138-141.

[9] 张勇，何涛，王彦生，等.急性结石性胆囊炎患者早期腹腔镜胆囊切除术248例临床疗效分析[J].昆明医科大学学报，2014，35（11）：148-149，154.

[10] 郭福超.腹腔镜胆囊切除术治疗急性化脓性胆囊炎胆囊结石的临床分析及安全性评价[J].检验医学与临床，2014（5）：660-661.

[11] 张彦安.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除手术治疗的临床效果观察[J].治疗与观察，2017，11（15）：107.

[12] 王强.腹腔镜胆囊切除治疗急性化脓性胆囊炎分析[J]. 医护论坛，2016（9）：340.

[13] 柳己海.急性解释性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机的选择及中转开腹影响因素分析[J].中國全科医学，2013， 16（3）：260-263.

[14] 陆深泉，冯春善，黄英武，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术与开腹手术的对比研究[J].中国微创外科杂志，2014，14（6）： 516-518.