透明角膜切口超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术并发症回顾性分析

2018-06-20张英瑜余磊张倩倩包著妍黄建宇

中国现代医生 2018年10期

张英瑜　余磊　张倩倩　包著妍　黄建宇

[摘要] 目的探讨引起透明角膜切口超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术并发症发生的风险因素。方法选择2015年4月～2017年8月我院透明角膜切口白内障摘出人工晶状体植入患者447例（468眼），分析其相关危险因素、并发症等情况。结果术中后囊膜破裂13眼占2.77%，环形撕囊失败8眼占1.70%，术后角膜内皮水肿198眼占42.3%，眼内炎1眼占0.2%，高眼压9眼占1.92%。出院时视力≥0.3者391眼，占83.5%；0.05～0.3者38例，占8.1%；<0.05者39眼，占8.3%。结论注意透明角膜切口超声乳化白内障吸除人工晶状体植入术并发症的风险因素，应从根本上对风险因素进行有效地控制，有助于减少术中、术后并发症，从而提高临床上白内障超声乳化术的成功率。

[关键词] 超声乳化；白内障；风险因素；并发症

[中图分类号] R776.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0070-04

Retrospective analysis of complications of phacoemulsification and intraocular lens implantation with clear corneal incision

ZHANG Yingyu YU Lei ZHANG Qianqian BAO Zhuyan HUANG Jianyu

Department of Ophthalmology，Sanming First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Sanming 365000，China.

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of complications after phacoemulsification and intraocular lens implantation with clear corneal incision. Methods A total of 447 cases（468 eyes） of cataract extraction and intraocular lens implantation with transparent corneal incision from April 2015 to August 2017 in our hospital were selected，the related risk factors and complications were analyzed. Results Posterior capsular rupture in 13 eyes accounted for 2.77%，annular capsulorhexis failed in 8 eyes accounted for 1.70%，postoperative corneal edema in 198 eyes accounted for 42.3%，endophthalmitis in 1 eye accounted for 0.2%，high intraocular pressure in 9 eyes accounted for 1.92%. Discharge of visual acuity more than 0.3 in 391 eyes accounted for 83.5%；0.05 to 0.25 in 38 cases accounted for 8.1%；<0.05 in 39 eyes accounted for 8.3%. Conclusion we pay attention to the risk factors of complications after phacoemulsification and intraocular lens implantation with clear corneal incision，the risk factors should be effectively controlled in order to reduce the intraoperative and postoperative complications and improve the success rate of phacoemulsification in clinic.

[Key words] Ultrasonic emulsification；Cataract；Risk factor；Complication

福建三明市作為医改的前沿城市，位于福建省中西北部，境域地处山区。患者大部分生活在农村，农村患者大多在视力较差的情况下才会到医院就诊，因此本研究的患者多数为晶状体核大且核硬，成熟期或过熟期白内障[1]，甚至诱发青光眼发作以后方到医院就诊，治疗方式主要为手术[2-3]，手术难度较大，亟需技术娴熟的专科医生为其诊疗。作为基层医院医生，笔者努力学习透明角膜切口白内障超声乳化（phacoemulsification，Phaco）术，及时总结经验，现将我院于2015年4月～2017年8月行透明角膜切口白内障摘出人工晶状体植入的并发症的病例进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2015年4月～2017年8月行透明角膜切口白内障摘出人工晶状体植入的患者共447例（468眼）。男255例（263眼），女192例（205眼）。年龄45～91岁，平均72岁。其中单纯年龄相关性白内障159眼，白内障伴青光眼 35眼，青光眼术后白内障 20眼，白内障伴糖尿病者 188眼，白内障伴有高度近视者35眼，并发性白内障21眼，外伤性白内障10眼。晶状体核硬度按 5级分类法[4]，Ⅰ级核 4眼，Ⅱ级核 86眼，Ⅲ级核 351眼，Ⅳ级核21眼，V级核6眼。术前视力为光感～0.5。人工晶状体常用的主要为普通折叠型、蓝光滤过型、非球面人工晶体三种，均为美国 Alcon 公司产折叠型人工晶状体，黏弹剂为上海其胜玻璃酸钠。术中使用美国 Alcon 公司的 Centution 超声乳化仪。2015 年至今作为第一助手协助主刀医师完成了四百余例白内障超声乳化（phacoemulsification and intraocular lens implantation，Phaco+IOL）术，手术均为同一术者完成。术前常规全身检查。所有患者手术前、手术中、手术后均规范化配用基本相同的药品、仪器、耗材以及手术器械，住院观察2～3 d，局部用氧氟沙星滴眼液（中国参天制药有限公司，规格5 mL：15 mg，批准文号：国药准字H20113438）1支、妥布霉素滴眼液（比利时爱尔康NV公司，规格0.3%，进口药品注册证号：H20140811）1支加泼尼松龙眼液（爱尔兰艾尔建公司，规格5 ml：50 mg，进口药品注册证号：H20130131）1支（均滴术眼4次/d），定期复查。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备冲洗泪道及结膜囊，术眼复方托品酰胺（中国长春迪瑞制药有限公司，规格5 mL：15 mg，批准文号：国药准字H20103127）充分散瞳，盐酸奥布卡因眼药水（中国参天制药有限公司，规格20 mL：80 mg，批准文号：国药准字J20160094）表面麻醉[5]。

1.2.2 手术步骤患者平仰卧术台，常规消毒铺巾，开睑器开睑，作 11：00透明角膜隧道切口2.2 mm，于2：00角膜缘处作透明角膜侧切口，前房内注入玻璃酸钠（杭州协合医疗用品有限公司，规格1.0 mL，15 mg/mL，国食药监械字（准）字2014第3220491号）约 0.2 mL，行环形撕囊，约5～6 mm直径，行水分离，见水分层，超声针头进入，行囊袋内原位晶状体超声乳化。I/A吸除晶状体软核及皮质，注入玻璃酸钠于晶体囊袋内及前方，扩大切口至3 mm，植入折叠人工晶状体于晶体囊袋内，前房冲洗、侧切口水化，主切口水密对合良好。妥布霉素地塞米松眼膏（中国齐鲁制药有限公司，规格3 g，批准文号：国药准字H20020496）涂眼，纱布遮盖包眼，术后常规处理。术后点泼尼松龙眼药水（爱尔兰艾尔建公司，规格5 mL：50 mg，进口药品注册证号：H20130131）（4 次/d，3周），妥布霉素眼药水（比利时爱尔康NV公司，规格0.3%，进口药品注册证号：H20140811）（4次/d，3 周），氧氟沙星眼药水（中国参天制药有限公司，规格5 mL：15 mg，批准文号：国药准字H20113438）（4 次/d，3周）。

1.3 观察指标

（1）询问病史，发现全身及眼部危险因素。（2）眼部检查，发现影响手术的危险因素。（3）术前和术后不同阶段矫正视力比较。（4）术中及术后并发症情况。

1.4 统计学方法

所有观察数据均采用SPSS 19.0统计软件包进行统计学处理，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果

顺利完成468眼：其中Phaco+IOL术462眼（98.7%）、术中改白内障囊外摘除术+人工晶体植入术（extracapsular cataract extraction and intraocular lens implantation，ECCE+IOL）术6眼（1.28%）。

2.2 询问病史

术前通过询问病史发现全身危险因素6种：糖尿病188例（42.1%）、高血压 203例（45.4%）、冠心病 34例（7.6%）、哮喘30例（6.7%）、高龄（80岁以上）113例（25.3%）、长期口服 α 受体阻滞剂 38例（8.5%）；眼部危险因素5种：抗青光眼术后20眼（4.3%）、玻璃体切割术后10眼（2.1%）、陈旧性葡萄膜炎21眼（4.5%）、高度近视35眼（7.5%）、独眼 15眼（3.2%）。

2.3 眼部检查

发现影响手术的危险因素17种，包括泪道阻塞19眼（4.1%）、睑缘炎或慢性结膜炎31 眼（6.6%）、结膜松驰19眼（4.1%）、翼状胬肉45眼（9.6%）、角膜大老年环87眼（18.6%）、角膜云翳或角膜白斑23眼（4.9%）、淺前房50眼（10.7%）、虹膜粘连15眼（3.2%）、晶状体半脱位8眼（1.7%）、高眼压55眼（11.8%）、玻璃体混浊131眼（28.0%）、视网膜脱离1眼（0.2%）、角膜内皮计数≥1000/mm2但≤1500/mm2 41眼（8.8%）、眼轴长度≥25 mm 35眼（7.5%）、后极性白内障18眼（3.8%）、Ⅳ级核或Ⅴ级核（Emery分级标准）27眼（5.8%）、膨胀期白内障 35眼（7.5%）。

2.4 术前和术后不同阶段矫正视力比较

术后第1天打开纱布检查，发现部分病例有不同程度角膜内皮水肿，术后视力普遍提高，术前和术后不同阶段矫正视力比较结果见表1。

2.5 手术并发症

角膜内皮水肿198眼（42.3%）；后囊破裂 13眼（2.78%）；环形撕囊失败8眼（1.71%）；高眼压9眼（1.92%）；眼内炎1眼（0. 2%）（图1），未出现大泡性角膜病变、核坠入玻璃体腔、驱逐性脉络膜上腔出血及其他并发症。

3 讨论

透明角膜切口Phaco手术是当前主流手术，其优点包括具有组织反应轻且损伤小、视力好且恢复较快、切口及散光均小、手术时间短且效果好等[6-10]，本资料中白内障术后不同阶段的矫正视力与术前相比较均有显著性的统计学意义，进一步证明了透明角膜切口Phaco手术的优越性和安全可靠性，故深受广大医生与患者的青睐，但该手术难度较大，需要认真学习，熟练掌握手术技术，同时需要医护配合处理好每个环节才能取得满意效果。怎样减少术中、术后并发症，仍是个值得探讨的问题。

3.1 认真详细进行各项检查

若术前检查发现角膜内皮计数少、六角型比例低，需告知患者及其家属其术后角膜内皮失代偿的可能，避免患者对术后预后要求较高，术前详细的眼部检查可预测术后可能出现角膜失代偿等的情况并及时与患者沟通，有望得到患者的理解，避免医患纠纷。这组病例术后1 d 角膜水肿发生率为42.3%，基本发生在核性白内障的患者身上，与需超声能量强及时间长有关，故应严格选择手术适应证，对不适合行超声乳化手术眼，提醒主刀医师，改Phaco术为ECCE术，减少对角膜的损伤[11-15]。因此，术前常规行角膜内皮镜检查，明确角膜内皮数，为选择手术方式提供依据，可以避免严重并发症的出现。本研究中未见角膜内皮失代偿的病例，以及本资料中术后第1天视力及经过治疗后视力相比较亦无显著性差异，考虑与回顾的样本量、术前详细检查及采取相应预防措施有关。

3.2 全身状况

本组患者中手术基本是在神经阻滞麻醉下或表面麻醉下进行，需要患者的合理配合，若患者为重度老年痴呆或合作较差的、精神高度紧张等特殊情况，无法配合手术顺利完成，则予改麻醉方式为全麻。结果显示部分患者有高血压（45.4%）、糖尿病（42.1%）、冠心病（7.6%）等全身疾病，术中心理紧张可能会增加心脑血管意外的发生。术前结合多媒体视频为患者详细讲解手术过程，为患者减轻心理负担，在手术室对患者进行心电监护、吸氧，备好应急药品，未发生心脑血管意外，均顺利完成手术。本研究中高龄（80岁以上）及超高龄（90岁以上）患者 113例（25.3%），其基础疾病较多。由于无菌巾覆盖患者头部，造成患者呼吸困难，基于此问题采用吸氧或将网兜垫于下巴的方式，减轻患者的心理负担，保持呼吸顺畅，利于完成手术。

3.3 感染

本研究发现部分患者术前有泪道阻塞、睑缘炎、结膜炎以及不良习惯性揉眼等，可能增加术后感染性眼内炎的发生率。为预防潜在的感染，本研究术前给予患者抗生素滴眼，冲洗结膜囊、泪道、剪睫毛、睑板腺按摩。曹向荣等[16]报道白内障术后感染率为0.02%，本研究病例中感染率为0.2%，本文1例感染性眼内炎，其术后第4天出现前房积脓（图1），有糖尿病，习惯性揉眼。经积极治疗1天后转予眼底外科组行玻璃体切割术，术后视力4.2，细菌培养报告为表皮葡萄球菌感染。本文认为术前宣教及术后护理同样重要，提醒患者习惯性揉眼的危害，交代患者注意用眼卫生，避免搓揉术眼。术前对病例进行严格的检查及术前预防性滴用抗生素眼药水，应对患糖尿病、长期免疫功能低下的老人、小儿等高危易感患者予以高度重视，术前 2 d滴用抗生素眼药水频次可适当增加，严格控制糖尿病高血压等全身病，以减少致病菌和条件致病菌乘虚而入的机会，是术前应认真做到的工作，医护应共同努力避免发生此并发症。

3.4 手术视野

本研究结果显示，部分患者术前存在影响手术视野的风险因素：个别患者滴眼方法不正确，太靠近角膜致使角膜上皮大片损伤或剥脱，影响手术视野，使撕囊困难，术前应做好宣教；深眼窝术中易积水，耀眼的反光会影响手术，需及时带走积水，本文针对眼窝太凹可改表面麻醉为球后阻滞麻醉，使眼球稍浮起以减少术中眼窝积水；若患者有眼部角膜云翳、角膜白斑、大老年环、大翼状胬肉，或合并其他高危因素，則需对手术风险重新评估。陈旧性葡萄膜炎或青光眼术后等引起粘连性小瞳孔、术前长期服用 α-受体阻滞剂的糖尿病患者、灌注液中因禁忌肾上腺素而未能加 1：1000 盐酸肾上腺素（中国远大医药有限公司，规格1 mL：1 mg，批准文号：国药准字H42021700）等，常使瞳孔难以散大，手术视野缩小，增加了环形撕囊失败、后囊破裂、皮质残留等并发症的风险[17]。本组高眼压发生9例（1.92%），可能是因为手术视野欠清晰，未完全清除残留皮质和黏弹剂，使小梁网发生一过性堵塞。本组环形撕囊失败发生8例（1.71%），4例（0.9%）是因为各种原因导致手术视野欠清晰，3例（0.7%）发生于成熟期白内障，晶体呈白色，撕囊时前囊膜无法窥清，1例（0.22%）因虹膜严重后粘连致撕囊失败。故手术视野要尽量清晰，对每一个步骤均要小心谨慎，确保每一步操作的顺利进行，是降低并发症发生的重要保证。

3.5 白内障类型

需要注意特殊类型白内障，因为过熟期、硬核及后极性白内障是后囊膜破裂的高危因素[18]。本研究发现后囊膜破裂13例为Ⅳ级以上硬核，发生率为2.91%，低于刘颖等[19]报道的 3.42%，术中玻璃体脱出予以剪除，破裂较大行前部玻切3眼（0.06%），Ⅰ期均未予植入人工晶体，其余人工晶体根据后囊破裂情况置于囊袋或睫状沟内。而完整的后囊膜往往是评价手术成功的重要指标[20]，因此术前充分散瞳，保持前房稳定是必要的[21]。前房波动明显或前房突然消失容易使超声乳化针头误伤后囊膜[22]。在灌注、注吸、乳化等操作变换时要缓慢行进，采用少量、多次、多方位注水的方式进行水分离，注吸应在直视下操作，视野要清晰，注吸口始终朝上，避免与后囊过近，同时要在可视区进行清除赤道部残余皮质[23]。本文认为后囊膜破裂主要在于预防，超乳针头比较粗大，加上有能量输出，一旦吸住就是一个孔洞，甚至造成后囊膜大破裂，针对残余软壳亦可改予I/A清除，缓慢吸净，不可操之过急，可在核和后囊膜之间注入粘弹剂对后囊膜予以保护，同时需把握手术适应证，正确评估核的硬度及大小，一般不主张对晶状体核硬度为Ⅴ级核进行Phaco术[24]，改变手术方式为ECCE将减少对后囊膜损伤的可能，以减少并发症的发生。

综上所述，对于基层医院的年轻医生需要在不断的实践过程中熟练掌握手术技巧，提高技术水平，术前还需特别注意存在于患者的风险因素，考虑其对手术的影响，年轻医生应斟酌从术前检查至手术完成的每一步，要做到早发现，早治疗，多询问，有助于减少术中、术后并发症，降低手术风险，获得较满意的手术效果。

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