RBRVS在大型综合型医院中的本土化框架设计与实施

朱 先，储雪琴，许 军，谢金亮，魏 骞，向 前

(南方医科大学南方医院，广东 广州 510515)

RBRVS(Resource-Based Relative Value Scale)又称为以资源消耗为基础的相对价值体系，20世纪90年代由哈佛萧庆伦教授团队研究发明，最早在美国老年医疗照顾体系MEDICARE中作为向医师付费的依据进行使用[1，2]，随后越来越多的商业医疗保险公司采用该付费体系。由于该体系较好的体现了医师在医疗服务过程中的各类资源投入，在全球范围内得到广泛认可和应用[3，4]。近十年，国内的部分大型医院如华西医院、中山肿瘤医院等已引入该体系，将其作为绩效改革的重要组成部分，用于计算科室或医师的绩效薪酬，取得了良好效果[5]。2015-2017年某大型综合医院引入该系统，本文以该大型综合医院的RBRVS应用为例，以期为同类医院的RBRVS本土化应用提供参考。

1 RBRVS理论概述

美国版中RBRVS=PW+PE+PLI，其中PW(Physician Work，医师工作量)代表医师的劳动付出点值，主要考虑服务的时间、心理压力、体力消耗、技术难度等四因素。最早由萧庆伦团队组织各科专家对本专科内的医疗服务项目四要素进行主观量化打分，随后对该项目的综合工作量进行主观打分。通过统计处理发现，综合工作量点数可以反映以上四要素(即专科内工作量标准化)，随后召集跨领域专家对各科的综合工作量点数进行调整和确定(即专科间工作量标准化)。点数确定后每年由美国医师协会(AMA)进行修正和添删新旧项目。PE(Practice Expense，执业成本)代表执业过程中消耗的人力之外的成本，用于补偿医疗服务过程中使用的各类水电、房屋、低值耗材等成本。PLI(Professional Liability Insurance，执业责任保险)代表用于购买执业责任保险的花费。以上三部分在2015年RBRVS全部医疗项目的总点数中的占比分别为51%、45%、4%[6]。在美国，每项医疗服务的RBRVS点值乘以该州的每点金额，即为该项医疗服务向医师和医院支付的报酬。在国内应用过程中，由于医疗成本由医院或科室直接支付，医疗过失保险为全院统一购买，所以绩效薪酬的计算一般只考虑医师的劳动付出部分即PW部分，本文以下所述的RBRVS点数也仅涉及此部分。

综上，对比传统的“收入——支出”绩效计算方式，RBRVS体系有以下几个优点：①规避了国家政策中对“科室提成”绩效计算方式的政策风险；②综合评估了医疗服务过程中的各类资源投入要素，比国内现行医疗定价体系合理；③因为是由各科医师主观评定的各项医疗服务项目的工作量点数，所以医生的认可程度高，更容易被医护人员接受。

2 RBRVS应用要点

2.1 使用范围

传统的绩效分配制度通常集中于科室一次分配奖金池的计算，二次分配予以科室一定的自由度，很少达到一、二次分配依据的统一[7]。而主要以标准化后的工作量为分配依据的RBRVS体系则可以同时在一次、二次分配中得到应用，即奖金可以直接由医院分配至个人，也可以按“医院——科室——个人”的方式予以具体到个人的计算分配，统一的绩效分配方式无疑增强了绩效方案的透明、公正和公开。

另外，按“收入——支出”的传统科室奖金计算方式，医技护的奖金在同一个科室奖金池中进行二次分配，一般考虑岗位性质、职称、职业年限等因素，予以不同的二次分配系数，如住院医师为1，主管护师为1.1等。这种方式的优点是便于控制合理的科内医技护比例，但缺点是会放大一次奖金分配的不均衡情况，可能会出现某些科低年资护士奖金比另外一些科室高年资医生还高的现象。而在RBRVS体系中，医师部分奖金按RBRVS点数值计算，护理部分奖金主要根据护理时数计算，技师部分奖金可以按检查项目工作量统计计算，可以在全院范围内合理确定医技护之间的奖金差异。

综上，RBRVS的使用范围“既广泛也受限”，广泛的是纵向来看，其在“医院——科室——医师”层面都可以应用，受限的是横向来看，该系统仅能计算医师部分绩效，护士、技师、药师的奖金需要采用其他的绩效计算方案。

2.2 科室特点

RBRVS体系主要针对医师操作和手术项目，因而天生更适合计算外科手术科室的绩效。但如果仅仅考虑医师的操作和手术付出则很明显忽视了医师在其他临床工作上的付出，如病历书写、查房、疑难病例讨论、会诊等工作。同时，考虑大型综合型医院术科非手术科在服务性质上的差异，参考国家政策对医院绩效薪酬改革和医保支付改革的要求[8]，本文认为，非手术科室更适合以DRGs(Diagnosis-Related Group，疾病诊断相关分组)体系为主，RBRVS为辅。手术科室以RBRVS为主，DRGs为辅。

另外，考虑科室的教学和科研任务，应结合一定的补助标准，对其教学和科研工作绩效予以绩效体现。

综上，考虑RBRVS的应用时，应结合不同科室特点与其他绩效系统进行结合使用，充分反映医生的“医教研”工作付出。

2.3 其他考核要素

在RBRVS相关文献中，一般以原理、使用方法为主，很少提及绩效体系中的重要构成部分：质量与成本，这可能与国外医院较为规范标准的质量控制体系和成本核算体系有关。但在国内实际应用时，应该在科室绩效计算中强调此两部分，尤其是成本核算。如果没有成本核算与监控，科室在日常工作中有成本失控的倾向[9]，新绩效体系的实施效果将会大打折扣，所以全成本核算及成本控制应当作为科室绩效考核的重要部分，纳入总体绩效考核框架。科室绩效的计算方案如图1所示。

图1 RBRVS在绩效计算中的应用框架

3 前期准备

进行RBRVS绩效体系改革之前，应当从下面几个方面进行准备：

3.1 理论准备

参与改革的相关科室人员应对RBRVS相关文献进行精读学习，了解其核心原理和发展过程，熟悉体系从专科内标准化到专科间标准化的过程和方法，掌握RBRVS体系在国内医院应用推广的相关情况。最好组织专人对RBRVS 2015及CPT 2015(Current Procedure Terminology，诊疗操作专用码)进行翻译，为下一步的工作进行知识储备。

3.2 组织动员

由绩效改革专家进行学习讲演会，对院领导、各科室主任、护士长进行绩效系统培训，说明绩效改革的必要性和重要性，介绍新绩效体系的构成原理和考核重点。从改革实践来看，这一点对绩效改革的推进尤为重要。只有院长关注改革、统筹人员参与，各科室主任积极发声、提供数据，绩效改革才可以顺利推进，同时达到较好的实施效果。

3.3 各部门协调

由各相关处室的主任组成绩效改革领导小组，院长任该小组组长，从高层设计上对绩效改革进行授权和推进。另外可从机关行政科室专门抽调人员，组成绩效改革执行小组，在每个临床医技科室确定一名绩效改革专员(一般由中年资的医生担任)，负责具体事务的落实。绩效改革是全院的大事，各行政后勤部门应统筹协调、合理分工，提高改革推行的效率。

4 数据收集

4.1 第一轮RBRVS数据比对

从收费系统中提取数据，将各科室在全院执行项目最多的手术、治疗、检查费用提取出来，分配到各个科室进行比对。即将本科室项目与CPT 2015中描述相同或最为接近的项目进行匹配，一是将CPT编码进行对应，并将CPT编码对应的WORK RVU点数作为本科项目的点数。此项基础工作可由各科绩效改革专员组织科内医生完成。

4.2 第二轮RBRVS数据确认

对第一轮比对的结果进行处理和筛选，以下几类数据由科室组织专家进行再确认：①CPT编码比对正确，但RBRVS值比对不正确的项目，需经科室确认，如是比对值错误，需进行修正，如是科室修改值，应给出理由。②服务项目差异大，CPT编码和点值都比对不出来的项目，参考已比对出的项目，由专家进行评估赋值。③比对完整的项目，需科内进一步确认，对部分差异大、点值明显倒挂的项目进行修正赋值。本轮确认的重点是将科内的RBRVS点数统一标准化，同时应该强调，全部选择点数高的项目对科室奖金的影响有限：一是各科室都有选择高点值项目的倾向，这会稀释每点值的价值；二是第三轮工作中将会组织科间讨论，对明显高估的点数进行再修正。

4.3 第三轮RBRVS专科间讨论

组织各科室专家进行多轮讨论，对各科间的差异进行统一讨论，确定临床与医技科室，内科与外科点值的调整系数。本轮工作的重点是进行专科间点数的统一标准化[10]，在讨论中得到绝大部分临床专家的认可和支持。

5 测算及实施

在确定各项目点数后，可直接从收费系统中导出工作量数据，两者结合进行历史奖金的模拟测算。在此过程中，一是要确定RBRVS与DRGs的奖金占比，二是要确定全部科室的相对科学的奖金排名。一般认为，在奖金总量控制的基础上，内外科的激励方向有所不同，外科应侧重于激励其提高手术率，多做高水平手术[11]，而内科操作较少应侧重于激励其多收住院病人，故内外科RBRVS的单点价值可保持统一，而内科的DRGs部分单点价值可适当提高。另外，针对部分由于科室性质用药比例较高的或科研实力较强但盈利水平一般的临床科室，应有相应的特殊倾斜政策，以免新绩效方案影响医务人员的积极性。确定主体方案，理顺配套政策之后，在试测算的基础上，整体方案可提交经济管理委员会和职工大会投票通过，进入正式的实施阶段。

6 信息系统建设

绩效信息系统一般由专门的咨询公司或软件公司进行建设，直接从收费系统中进行工作量数据取数，在绩效系统中进行运算和一次分配，分配应具体到各个医疗组[12]。建立信息系统的意义在于：①节约人力投入，提高效率。预计使用信息系统后，3个月的绩效计算周期可以缩减一半。②提高正确率。手工计算奖金，难免出现错误，使用信息系统可以有效避免这个问题。③与其他信息系统进行配合，构建现代医院绩效运营信息化框架。RBRVS系统可与医院的全成本系统，DRGs系统进行接入，对成本数据、临床工作量数据等进行统一处理，对全院的经济管理工作发挥作用。

综上，大型综合型医院的绩效改革是一个系统工程，在全院重视、准备充分、有序推进、以信息化为手段、以标准化为核心的基础上，将RBRVS系统与其他绩效系统相结合，科学合理地衡量医师的劳动付出是医院绩效管理的大趋势，也是取得“政府支持，医院收益，医生满意”的绩效改革结果的必由之路。

参考文献：

[1] HSIAO W C，BRAUN P，DUNN D，et al.Resource-Based Relative Values.An Overview[J].Jama the Journal of the American Medical Association，1988，260(16)：2347-2353.

[2] HSIAO W C，BRAUN P，BECHKER E R，et al.Results and Impacts of the Resource-Based Relative Value Scale[J].Medical Care，1992，30(11)：61-79.

[3] 陈琇玲.台湾牙科医疗服务资源耗用相对值(RBRVS)模式之建立及其适合性评估[D].台北：台湾大学，2006.

[4] REINHARDT U E.The Medicare World from Both Sides：A Conversation with Tom Scully[J].Health Affairs，2003，22(6)：167-174.

[5] 李舒丹，陈 阳.医院RBRVS绩效分配模式述评及比较分析[J].中国卫生经济，2016，35(3)，：82-85.

[6] American Medical Association.The Ppysicians’s Guide：RBRVS 2015[M].USA：American Medical Association，2015.

[7] 李 凤.对医院绩效分配的思考[J].卫生经济研究，2009，(7)：48-49.

[8] 国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见(国办发〔2015〕38号)[EB/OL].(2017-11-09).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776. htm.

[9] 郑大喜.新医改形势下公立医院加强成本核算与控制的思路探讨[J].医学与社会，2010，23(5)：37-39.

[10] 王志刚，牛 巍，蔡 静，等.RBRVS用于绩效评价的本土化研究与应用[J].中国医院，2015，19(12)：4-6.

[11] 韩金秀，马仕帅，王新生.RBRVS在公立医院手术绩效薪酬分配中的应用研究[J].卫生经济研究，2017，(10)：65-67.

[12] 黄 山，夏 聪，谭 剑，等.基于量化的绩效考核模式在美国的应用及其启示[J].卫生经济研究，2017，(7)：21-24.

(本文编辑：谢碧钰)