国内外核与辐射突发事件应急医学救援组织体系

刘 豪，常 旺,张 雷，谢 泰，刘晓荣*

(1.海军军医大学卫生勤务学系，上海 200433;2.解放军第313医院，葫芦岛 125000)

1 核与辐射突发事件的相关概念

1.1核与辐射突发事件的概念、特点及类型区分核与辐射突发事件是一类意外发生的涉及核与辐射，对公众健康和安全及社会稳定造成危害，并且造成人员伤亡、环境污染以及经济损失等方面的突发事件[1-2]，主要包括核事故、放射事故、核恐怖袭击、核武器、放射性武器袭击、军事装备放射性物质泄漏等6类事件[3]。核与辐射突发事件具有突发性、快速性、阶段性、辐射途径，以及来源复杂、社会心理影响大、影响范围广、持续时间长以及救援力量需求大等特点，救援难度和危险性较大。由于大量放射性物质在国民经济多个领域广泛应用、放射性物质可获得性不断提高、核爆炸原理技术逐渐趋向成熟和普及、核电设施的广泛建立、核垄断技术逐渐突破等多方面原因，直接导致核与辐射突发事件的形式状态、风险程度、危害范围不断变得复杂、多变、高危，对开展应急医学救援工作提出更高要求。核应急医学救援作为核与辐射突发事件总体应急的重要组成部分[4]，其抢救伤员、保护公众健康的核心职能必须不断强化[4]。

1.2核与辐射突发事件的等级程度划分一是关于核事故的等级程度划分[5]。国际原子能机构(IAEA)及经济合作与发展组织核能机构(OECD/NEA)制定的分级标准，将核事故大小分为7级[3,6](表1)。二是关于放射性事故的等级程度划分。根据人员受照剂量大小、放射性物质活度差异，将放射性事故分为重大事故、严重事故和一般事故[3]。三是关于其余类型核与辐射突发事件的等级程度划分。对核武器袭击、军事装备放射物质泄漏、核辐射恐怖袭击等突发事件还未制定完善的等级划分标准。由于此类事件往往与政治军事问题相关联，且经常伴随多种威胁因素并存，导致其等级程度划分具有较强的特殊性。参照国际、国内和军队的相关条例和预案，并根据突发事件的危害程度和人员伤亡情况，将“核化生”突发事件分为一级(特别大事故)、二级(重大事故)、三级(较大)和四级(一般)[2]。但是对其评估分级的具体细则进行分析，发现其主要依据标准与放射性事件的等级程度划分非常相似，未充分考虑此类突发事件的特殊性，仍不够准确。因此，对于这类核与辐射突发事件的分级标准需要组织相关部门、专家，围绕损伤人员数量和程度、放射性物质种类、潜在或不确定威胁程度、环境特殊性、危害范围、社会及国际影响、多种事件的危害叠加等几个维度开展进一步的系统论证。

表1 核事故的等级程度划分

1.3核与辐射突发事件减员情况预计一是伤情伤类伤部区分。根据核与辐射突发事件类型、程度不同，其产生的伤员伤情伤类伤部也具有较大差别。在单纯放射性事件中，基本以急慢性放射病、外照射损伤和内照射损伤为主，放射性复合伤少见。在核放射性物质泄漏事故中，由于自身装置问题所导致的事故，通常以单纯放射性损伤为主。由于军事打击导致的放射性物质泄漏，则常伴有烧伤、炸伤、海水浸泡伤、海水淹溺伤、爆震伤合并放射性损伤。在恐怖袭击事件中，核与放射性危害通常会伴有生化袭击及爆炸威胁，且危害物质类别也很难快速确定。根据对相关文献材料进行归纳整理，在核与放射性事件中常见的伤情主要包括急慢性放射病、外照射损伤、内照射损伤、放射性复合伤、放射性肺炎、放射性肺纤维化、烧伤、冲击伤、淹溺、冷水浸泡、潜水减压伤、肺气压伤、海洋生物袭击、炸伤、爆震伤、胸腹部创伤、动静脉破裂出血、呼吸道阻塞、辐射致癌致畸致突变以及心理影响等[3,7]。但是，对于核与辐射事件的类型与伤情结构的关系研究还未见报道，这方面的研究和细化需进一步深入。二是减员情况预计。核与辐射突发事件发生不确定，危害性质、程度和种类复杂多样，直接导致减员情况预计难度很大。针对此类突发事件，还未形成系统、成熟的减员情况预计理论和方法[6]。我国针对此类事件的减员预计主要依据情况通报，在事件发生初期通常按照最大损伤量来估计。但是，这种简单的估算也只能限于数量预计，对于伤情结构则无法准确预计。而且，情况通报具有一定的信息延迟性，作为唯一的信息渠道显然不够合理。

2 我国核与辐射突发事件应急医学救援分级救治体系

2.1“传统”三级救治体系针对核与辐射事件中伤员受损伤程度不同，建立三级救治体系(表2)。承担二级救治和三级救治的单位负责抽组救援分队，执行对上一级救治阶梯的支援保障任务。在三级救治体系中，包括一、二、三级救治机构和救治支援力量4类实体力量，救治体系研究的重点在于如何实现4类实体间的高效衔接和有效利用。但是，“传统”的三级救治体系建立主要针对的是核事故的应急医学救援。核事故的发生具有目标明确、体系健全等特点，但包括恐怖袭击、核武器袭击以及军事装备放射性物质泄漏事件在内的几类事件不具备这些特点，而且其发生地点不确定、放射性物质种类不确定，甚至会出现事件发生地没有健全的救治体系和不具备相应救治能力机构等特殊情况。从这些情况来看，“传统”三级救治体系的适用范围还不够全面。

表2 核事故的等级程度划分

2.2特殊环境下的救治体系复杂地形、恶劣天气、海洋环境等特殊环境下的核与辐射突发事件，救援难度会更大，不确定损害和因素会更多。针对特殊环境下的此类事件救治体系研究还不够深入，相关理论还未形成体系。在核事故中应急医学救援，部分学者提出“四级救治体系”的概念，主要包括舰艇救治(一级)、海上救治(二级)、医院救治(三级)和专科救治(四级)[6]。但每一级的具体救治范围、救治能力都未进行明确规定，理论体系尚不成熟。

2.3“三级救援、四级救治”的综合救治体系因为并不是全部医疗机构都具备承担核与辐射事件救治能力，其能力要求具有特殊性。为了解决后送阶段混乱、职责不清的问题，有学者提出“三级救援、四级救治”的综合救治体系概念。“三级救援”是指现场处置、早期治疗和专科救治3个层次，在第三级的专科治疗中，由省级救治机构和国家级救治机构共同完成，即形成现场救援机构、属地救治机构、省级救治机构和国家级救治机构四级救治阶梯。这一救治体系概念的提出，对于救治资源的综合效益提升具有重要意义。这一救治体系概念在军队的演练中也进行过实际检验，总体来说，较符合实际任务需求。

2.4“二元化”救治体系对于城市恐怖袭击事件，通常包括院前急救和院内救治两个层级，属于二级救治体系[2]。此外，在救治力量分配上，存在军队、地方两个分支机构，对于非战争环境下的核与辐射事件由国家核应急办牵头负责，涉及军事战争条件下的核与辐射袭击威胁则由军委后勤保障部卫生局牵头负责。在军地救援力量协同上，国家级的核应急救援体系已经建成，但其建设重点仍关注的是非战争环境下的应急救援。对于军事战争环境下的应急救援理论、军事动员理论、军地协同理论研究尚不够深入。

3 美军处置核武器事故的组织体系

在处置核武器事故中，美军的组织体系包含指挥员、指挥组和职能部门三个层级。其中，指挥组成员包括公共信息人员、安全人员、医疗人员、法律人员及联络人员。职能部门主要包括行动、计划、后勤、财务及行政管理几个部门。

3.1指挥员职责负责总体核事故应急反应，负责与事故地点相关职能部门沟通协调。其具体职责包括：①为作战指挥员提供合理化建议；②指导后勤保障；③控制操作行动；④审批各个阶段的事件行动计划；⑤确保所有参加执行任务的防御部门完全理解部队使用条令；⑥建立部队防护政策和指导方针；⑦指挥部队有效履行使命职责；⑧对下级行动单元的计划和实施行动提供指导；⑨掌握局势进展，将相关情况及时告知作战指挥员；⑩促进部门间协同并建立有效协同机制；确保指挥连续；向下级机构部署任务；审批武器复原计划。

3.2指挥组职责指挥组负责下达指令信息。其中，公共信息官员负责联系公众、媒体以及事件相关的信息机构；法律官员负责提供法律建议，并确保所有的计划、政策、指令与所有相关法律保持一致；安全官员负责监督事件行动，并且为行动的安全提供建议，包括应急反应人员的健康和安全；联络官员负责与其他政府及非政府部门、组织的代表联系；医疗官员则负责为指挥员提供关于医疗和心理健康服务的相关建议。

3.3职能部门职责职能部门主要包括行动、计划、后勤、财务及行政管理等。一是行动部门。具体包括消防、污染控制、辐射调查及监测、安全控制、应急、武器复原及空军行动等子系统，负责在事故地点执行战术行动，减少紧急损害、拯救生命和财产、建立污染控制点、处置危害放射性物质。二是计划部门。具体包括情况组、资源组、文案组、技术专家组及撤离组五个子系统，负责收集、评估和传递关于事故的战术信息，及时获取当前的信息并且预测局势发展和资源状况，在指挥员领导下下达各个时段计划。其中，情况组负责收集、整理、组织正在发展的局势信息，准备情况总结，并且完善事件相关的目标及发展趋势预测。此外，还负责准备地图及收集制定计划需要使用的相关信息。资源组的主要职责是确保所有的资源(人力、团队、设施、补给和设备)处于控制之中。该组配备一套信息系统，可以实时获取所有资源的位置、状态等信息。档案组负责保存全部事件档案，包括处置事故采取行动的完整记录，同时考虑到法律、分析和历史回顾等目的，还需要对事故处置的所有材料进行整理、保存和归档。技术专家组成员则由具备相关专业技能的人员组成，属于临时抽组。如果仅一个专家并且时间不长，可以将该专家编配到情况组。如果需要数名专家，并且持续时间较长，则需单独组建专家组。撤离组负责完善撤离计划，为所有需要撤离的人员和相关力量提供明确的撤离指令。三是后勤部门。主要包括服务和保障两个分支，负责事故处置过程的全部支持保障。其中，服务分支主要包括通联组、医疗组和伙食保障组，保障分支包括供给组、设施组和陆上、空中支持组。需要特别指出的是医疗组的职责，其主要任务是完善医疗计划、制定医疗应急流程，提供包括接种疫苗、防疫、职业健康、心理健康服务在内的连续医疗保障以及受伤人员的运送工作。四是财务管理部门。不是必备单元，只有在有需要时才组建。主要负责资金监管，获取并汇报财务支出情况，为指挥员预测需求提供依据。

4 核与辐射突发事件应急医学救援行动

4.1核与辐射突发事件应急响应等级核与辐射突发事件发生后，各级组织根据事件性质及严重程度，实施的反应行为称为响应行动，一般分为四级响应[2]。在《国家核应急预案》中，将核应急救援的响应行动主要分为五个部分。一是缓解和控制辐射事故源，进行辐射检测和后果评价。二是对涉核人员进行放射性防护，开展去污洗消和医疗救治。三是对出入通道和口岸进行控制。四是维护社会治安，对市场进行监管和调控。五是信息报告和国际通报。其中，核与辐射突发事件的医学救援属于总体应急子系统，在实施过程中需要坚持属地原则。

4.2现场处置阶段行动要点在现场处置阶段，主要工作任务包括卫生应急人员防护、对伤员进行初步分类、抢救危重伤员、污染人员去污、现场处置过量照射、样品采集、信息收集、伤员转送工作。

4.3早期治疗阶段行动要点在早期治疗阶段，主要任务包括核损伤伤员受照剂量早期评估分类、病史采集、早期实验室检查、放射损伤处置、抗休克治疗、组织后送至专科医院。在核与辐射应急医学救援中，救援人员的个人防护、人群疏散过程中的二次损伤防护、长期的心理应激反应控制等几个重点问题也需要特别重视[8]。

我国的核与辐射应急医学救治体系理论尚不完善，相应阶梯的职责任务尚不明确，适应多种安全威胁救治体系尚未建立。在接下来的发展中，要围绕短板、差距持续用力，在核与辐射事件减员预计、伤情评估、等级划分等重点概念方面深入研讨，尽快形成系统、完善、成熟的救治体系理论。

【参考文献】

[1] 李建华.核辐射事故及其应急救援的特点[J].辐射防护通讯,2005,25(6):22-25.

[2] 孙颖浩，翁铁慧，陈锦华.城市核化生爆医学救援指南[M].上海:第二军医大学出版社，2014:1-10.

[3] 闵锐，李雨，潘真.核武器及放射损伤医学防治学[M].上海:第二军医大学出版社，2008:60-120.

[4] 宋玉芳.核事故医学应急救援的组织与管理[J].解放军医学杂志,1993,18(1):10-13.

[5] 徐波，刘励军．核事故医学救援[J].上海医学，2012，35(7)：634．

[6] 李泽,廖艺文.海上核辐射事件的卫生救援准备[J].解放军预防医学杂志,2014,32(4):381-382.

[7] OLGAARD P L．Accidents in nuclear ships[R]．NKS/RAK一2(96)TR—C3，Riso National Laboratory Denmark1996：62-67．

[8] Akira Ohtsuru, Koichi Tanigawa, Atsushi Kumagai. From Hiroshima and Nagasaki to Fukushima 3 Nuclear disasters and health: lessons learned, challenges, and proposals[J]. Lancet, 2015, 386(8): 489-497.