小柴胡汤合金水六君煎加味治疗痰浊阻肺型AECOPD临床观察*

刘红宇，丘梅清，里自然

慢性阻塞性肺疾病[1]（COPD）是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关；COPD急性加重期（AECOPD）则是指COPD自然病程中出现急性加重，特征为呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰加重，超越了日常状况的变化，并且需要改变药物治疗。《2016 GOLD慢阻肺指南》对中国7个地区20 245名成年人进行调查，结果显示40岁以上人群中COPD的患病率高达8．2%，据全球疾病负担研究项目估计，2020年COPD将位居全球死亡原因的第3位，而且COPD患者每次加重均引起患者肺功能的不完全可逆的丧失，因此积极治疗并改善患者由此引起的进一步生活质量下降就显得尤为重要。本研究在广东省名中医传承项目指导老师丘梅清教授指导下采用小柴胡汤合金水六君煎加味治疗痰浊阻肺型AECOPD取得了一定的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年8月—2017年1月在广州市中医院呼吸科住院部符合痰浊阻肺型AECOPD诊断标准患者60例，采用随机数字表法按照1∶1比例将60例患者分成观察组和对照组。两组患者均在治疗前后测定改良英国医学研究学会呼吸困难指数（mMRC）的呼吸困难评分和6 min步行距离；其中，观察组患者男22例，女8例，平均年龄（75．60±7．66）岁，对照组患者男 24 例，女 6 例，平均年龄（74．30±8．42）岁。基于 mMRC 呼吸困难评分和基础肺功能的“ABCD”评估两组患者治疗前病情严重程度对比显示，观察组B级10例，D级20例，对照组B级12例，D级18例。治疗组患者治疗前 MRC 呼吸困难评分（3．13±0．78）分，6 min 步行距离（159．40±74．38）m，对照组治疗前 mMRC 呼吸困难评分（3．17±0．75）分，6 分钟步行距离（147．60±58．45）m，两组患者性别、年龄、病情等资料经相关统计学分析，差异无统计学意义（P＞0．05），两组患者具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 痰浊阻肺判定标准 主症：咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，胸满，短气喘息，稍劳即著。兼次症：怕风易汗，脘腹痞胀，纳少、泛恶，便溏，倦怠乏力，或面色紫暗，唇甲青紫。舌象：舌质偏淡或淡胖，或舌质紫暗，舌下青筋显露，苔薄腻或浊腻。脉象：细滑[2]。

1.2.2 AECOPD诊断标准 参照《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》要求符合COPD诊断标准，而且咳嗽、咯痰、呼吸困难等呼吸系统症状恶化超出日间的变异，亦可表现为发热、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症状，并由此需要改变其药物治疗。

1.2.3 纳入标准 符合痰浊阻肺的中医诊断标准；符合AECOPD的西医诊断标准；知情同意，自愿参加并能够配合该临床观察。

1.2.4 排除标准 符合以下任意一条即排除：合并有支气管哮喘、自身免疫性疾病、血液系统疾病的，或合并有骨关节或者其他运动系统疾病可能影响临床的观察和检验指标准确判定的；合并有影响药物吸收的消化系统疾病或对受试药物有禁忌的；受试者依从性差，不能按研究方案服用药物或接受治疗的。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 依据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》常规的氧疗、抗感染、支气管扩张剂及对症治疗措施，疗程 10 d，具体包括：1）控制性氧疗：1～2 L/min。2）抗感染治疗：根据药敏试验或常见病原体类型选用抗生素。3）支气管扩张剂：复方异丙托溴铵2．5 mL，氧气雾化；每日 3 次。4）稀释痰液、保持气道通畅：注射用盐酸氨溴索30 mg，氧气雾化，每日2次，并鼓励主动排痰，配合机械辅助排痰，必要时吸痰。5）根据患者病情维持电解质平衡、营养支持等对症治疗。

1.3.2 观察组 在对照组西医治疗基础上加用小柴胡汤合金水六君煎加味汤剂口服治疗，方药组成：柴胡 10 g，黄芩 10 g，法半夏 10 g，党参 30 g，熟地黄 30 g，当归 10 g，茯苓 30 g，陈皮 10 g，干姜 5 g，细辛3 g，五味子10 g，蜈蚣1条，地龙10 g，甘草6 g。由本院制剂室按照上述药物比例煎药后密封分装成袋，每袋含150 mL药液，每人每次口服1袋，每天2次，疗程10 d。

1.4 观察指标 两组患者在治疗前和治疗10 d结束时分别测定mMRC呼吸困难评分和6 min步行距离。

1.5 统计学方法 所有统计数据应用SPSS17．0软件进行分析，计数资料组间比较采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，治疗前后评分组内比较采用配对样本t检验，组间变化比较采用两独立样本t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组mMRC与6 min步行距离无明显差异（P＞0．05），治疗后与治疗前比较，mMRC 评分下降，6 min 步行距离增长（P＜0．05），且对察组中治疗后与治疗前差值有统计学意义（P＜0．05）。见表1、表2。

表1 两组患者治疗前后mMRC评分比较（x±s）Tab.1 Comparison of mMRC score before and after treatment between two groups（x±s） 分

表2 两组患者治疗前后6 min步行距离比较（x±s）Tab.2 Comparison of 6 minutes walking distance before and after treatment between two groups（x±s）m

3 讨论

本研究中采用的金水六君煎出自明代张介宾所著《景岳全书·新方八阵·和阵》，其原文记载该方用于“治肺肾虚寒，水泛为痰，或年高阴虚，气血不足，外感风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等证，神效”[3]，张介宾称其专治“虚痰之喘”，这恰与COPD加重期之病机相合；金水六君煎位居《景岳全书·和阵》之首方，张介宾解释“病有在虚实气血之间，补之不可，攻之又不可，欲得其平，须从缓治”，此意与张仲景所诫之“病痰饮者当以温药和之”相合，而且与痰浊阻肺型AECOPD的“虚实夹杂”之“不可攻，又不可补”的病机甚合[4]。该方由二陈汤加当归、熟地黄而成，其中二陈汤属于治疗痰浊之常用之剂，法半夏燥湿化痰、陈皮理气化痰，茯苓健脾化湿以绝痰之源，当归与熟地黄滋阴养血以补肾精，体现出该方驱邪不伤正，攻补兼施的组方之妙，尤其是该方中重用熟地黄，通常认为熟地黄“滋阴养血而过于滋腻”不适宜用于痰饮之症，但张介宾推崇熟地黄具有“大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经”，“阴虚而水邪泛滥者，舍熟地黄何以自制”[5]，丘梅清教授认为“熟地黄与当归相配，可借助当归的温化和活血作用，重用熟地黄不仅没有滋腻之弊，而且有补益精血，兼具化痰逐饮之功”。

该研究选用的小柴胡汤和金水六君煎均是丘梅清教授临床以“和法”治疗痰饮的常用方，临床上丘梅清教授治疗急性发作的咳喘等症还擅用虫药，本研究中采用“蜈蚣、地龙”两味虫药，丘教授认为本方可以借助蜈蚣擅长搜风的特性增加全方的理气之功，地龙化痰定喘也与本方意相合，而且动物药乃血肉有情之品，可减少过于攻伐之虞。蜈蚣作为中国传统动物药材之一，具有“熄风止痉，解毒散结，通络止痛”等主要功效，主要用于急慢惊风，破伤风，疮疡肿毒，偏正头痛，风湿痹痛等疾病，蔺爽等[6]通过对660余种中医药学典籍，近3 000个期刊文献归纳统计后总结出蜈蚣在现代药理中还具有抗炎、镇痛、抑菌、抗衰老和抗肿瘤的作用；地龙性咸寒，具有清热定惊、通络平喘、利尿等功效，现代研究表明，地龙有溶栓、抗肿瘤、降血压等药理活性，地龙作为临床常用且有效的平喘中药，可扩张支气管、减轻或解除支气管痉挛，从而发挥解痉、止咳、平喘的药理作用，同时地龙具有一定的抗过敏作用，具有较强的药理活性，药理研究显示其平喘作用与其抗炎、抗组胺和解痉作用有关，动物实验结果显示地龙能降低致敏性哮喘豚鼠支气管洗液中细胞总数、白蛋白含量及白三烯水平[7-8]。

mMRC呼吸困难指数评分和6 min步行距离试验是慢阻肺患者较客观易行的评价方法，本研究采用mMRC评分和6 min步行距离评价小柴胡汤和金水六君煎加味治疗痰浊阻肺型AECOPD取得了良好的临床效果，考虑主要是因为本方标本兼顾，虚实并用，切中病机，至于其内在的作用机制有待于日后进一步深入研究。

[1] Algusti A,Alvar G,Claus V,et al.Global Strategy for the Diagnosis,Management and Prevention of COPD,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease(GOLD)[EB/OL].http://goldcopd.org.2016-11-16.

[2] 田德禄.中医内科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：94-101．

[3] 张介宾.景岳全书[M].北京:中国中医药出版社，1994：634-635，679，700.

[4] 柯雪帆.伤寒论选读[M].上海，上海科学技术出版社，1996：60-61.

[5] 杨 媛.小柴胡汤的现代药理研究进展[J].成都医药，2002,28(6):373-375.

[6]蔺 爽，曲晓波，李 娜，等.动物药整理研究——蜈蚣[J].吉林中医药,2009,29(7):615-616.

[7] 刘秀艳.地龙的药理研究[J].辽宁中医杂志，2008,35(1)：106-107.

[8] 王丹彤，王丹辉.中药地龙的化学成分及药理作用研究[J].世界最新医学信息文摘，2015,15（68）：254-255.