电针联合西药治疗化疗所致病理性神经痛的疗效观察

据统计，由化疗药物所引起的周围神经病变(chemotherapy-induced pathologic neuropathy，CIPN)发生率为30%，是化疗引起毒副反应中最常见的一种。化疗产生的神经毒性通过损伤周围神经或自主神经[1]，引起神经功能紊乱，使肿瘤病人产生以远端肢体为主的麻木、疼痛、针刺感、手足套感、受压感、冷热感觉异常、痛觉过敏等症状[2]。目前临床上现有的治疗药物有阿片类药物、抗惊厥药、抗癫痫药、局部麻醉药、营养神经药物等，但也有可能会带来其他不良反应[3-4]。甲钴胺作为一种营养神经药物，属于维生素B12的衍生物[5]，目前在临床上普遍用于治疗周围神经病变，但随着化疗的继续进行，化疗药物的神经毒性在体内逐渐累积，依靠目前西医药物治疗尚不能达到令人满意的治疗效果，因此临床上不得不通过减少化疗药物的剂量，甚至停止化疗，以缓解CIPN。可见，寻找一种有效治疗CIPN的方法，改善病人症状在临床治疗中意义重大。针灸作为传统中医治疗项目，对于疼痛症状改善已经有大量文献支持，但对于CIPN的治疗效果研究较少，本研究将电针治疗CIPN用于临床研究，以观察电针治疗CIPN的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 研究对象 选取广东省深圳市南山区人民医院肿瘤科、血液科、甲乳科化疗后出现CIPN的病人共28例，应用随机数字表法分为3组(电针组8例、西药组10例、电针联合药组10例)，其中男性14例，女性14例；年龄最小42岁，最大71岁。各组在年龄、性别、病程等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2 诊断标准 按照国际抗癌联盟(UICC)的肿瘤诊断要点制定，经细胞学或病理学检查，或影像学结合特异性肿瘤标志物诊断为恶性肿瘤的病人。

CIPN诊断标准根据《神经病学·神经系统中毒及代谢性疾病》[6]，由化疗药物如紫杉醇、铂类、长春花生物碱等所产生的周围神经病变，包括：四肢末端感觉异常、麻木、刺痛、无力；四肢腱反射减退；神经传导速度减慢；停止化疗后症状可暂时恢复，也可能长期存在；排除其他与周围神经有关的疾病。

1.1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；年龄18岁～75岁，估计生存期≥3个月；意识清楚，无记忆力、注意力及言语障碍，愿意配合试验；不伴有严重的心、肝、肾及骨髓功能障碍者；符合化疗适应证，进行化疗者或已化疗者；无其他疾病(如糖尿病、艾滋病等)引起的周围神经病变。

1.1.4 排除标准 有活动性重复癌者；由放疗、中毒、感染、糖尿病等其他因素可能引起周围神经病变者；有针灸禁忌证者；因脑转移或肢体转移而出现神经压迫症状者。

1.2 治疗方法

1.2.1 电针组 以双侧(乳腺癌病人选健侧)足三里、合谷、曲池、阳陵泉、三阴交、八风、太冲穴位为主。根据病人情况随症加减：如痰湿者，加丰隆；如指尖、足趾尖端感觉异常明显，加十宣、气端；如胃肠虚弱，加内关、胃俞等。

针刺方法：病人取仰卧位，用75%的乙醇常规消毒局部皮肤后，用1寸～2寸不锈钢毫针，先快速直刺进针，穴位局部产生酸、胀、放射感后，即得气后使用电针治疗仪治疗。选择频率为2/100 Hz交替的疏密波，输出强度由“0”位开始，逐渐加大，强度以病人能承受为度，留针30 min。1周3次，3周为1个疗程，治疗1个疗程。

1.2.2 西药组 口服甲钴胺片每次0.5 mg，每日3次， 3周为1个疗程，治疗1个疗程。

1.2.3 电针+西药组 口服甲钴胺片每次0.5 mg，每日3次， 3周为1个疗程，治疗1个疗程；同时行电针治疗，其参数设置、选穴与针刺方法与电针组相同，3周为1个疗程，治疗1个疗程。

1.3 疗效观察指标及标准 对疼痛的评估采用视觉模拟评分法(VAS)[7]：使用一条标有10个刻度的标尺，在两端分别标注“0”“10”，让病人对疼痛程度进行数字模拟化，0分代表无任何疼痛，10分代表无法忍受的最剧烈的痛，根据视觉模拟评分标准评估病人的疼痛程度。分数越低越好，说明疼痛减轻。

以Likert总体恢复自我评分为总体疗效指标[8]。采用7级评分，分数越高，说明恢复越好。总体恢复自我评价定为没有好转、有一点好转、有一些好转、好了一半、明显好转、几乎完全康复与完全康复这7个级别，能够较好地从总体上评价不同治疗方案的临床疗效。

2 结 果

2.1 各组疼痛VAS评分比较 3组治疗方法均能明显降低VAS评分，VAS降低效果电针组、电针联合西药组优于西药组(P<0.05)，电针组与电针联合西药组效果相当(P>0.05)。详见表1。

表1 各组治疗后VAS评分比较(±s) 分

2.2 各组治疗后Likert恢复自我评分比较(见表2)

表2 各组治疗后Likert恢复自我评分比较(±s) 分

3 讨 论

中医认为，化疗药物属于细胞毒药物，属“外邪”，具有大毒，极易耗伤人体一身正气，使气虚血弱，气虚则不能顺利推动血液运行于脉道，久而经气不畅，瘀血内阻，脉道壅塞；使四肢远端经络空虚，肌肤皮肉失去阳气的温煦及精血的濡养，从而产生麻木、疼痛、肌肉乏力、萎缩等症状。根据观察分析CIPN的症状特点，发现CIPN的早期症状类似于中医“痹”“麻木”，如四肢末端感觉减退、异常、疼痛、麻木，本病的病机关键在于“不通”“不荣”。据统计，2010年—2015年，治疗病理性神经痛最常用的穴位：足三里、曲池、合谷、三阴交、阳陵泉，大多属于阳明经之穴位[9]。阳明经多气多血，通过针刺穴位调畅气机，补益气血，使气行血畅，脉道通利，行气活血祛瘀。

目前已有临床研究证实，针灸疗法可有效缓解由糖尿病、带状疱疹、外伤、艾滋病等因素引起的病理性神经痛[10-14]。在本研究中，取双侧(乳腺癌病人取健侧)足三里、曲池、合谷穴、三阴交、阳陵泉、八风、太冲等穴治疗CIPN，结果发现针灸疗法可有效缓解CIPN症状。其中，足三里、曲池、合谷均为阳明经之穴，而足三里又是经典的强壮保健要穴，具有补益后天之效，与三阴交配伍，益气养血、双补气血以补益先天、后天之功能；手阳明经之合谷、曲池，分别为原穴、合穴，是经气所过、所聚之处，在针刺的作用下，通过调畅气机，行气止痛；而阳陵泉为筋会穴，主要治疗筋病，具有养血柔筋之效，促进气血对筋经的濡养，缓解麻木、疼痛等症状。八风与太冲在针灸治疗CIPN的取穴中使用率较高[9]。本研究中，针刺八风、太冲穴，依据其局部取穴的特点，发挥针刺治疗的近治作用，以缓解CIPN症状。

由于疼痛是病人的主观感受，临床很难进行评估。有研究显示，病人自我报告法是目前评估疼痛最准确的方法[15-17]，如本研究中VAS评分法，不仅可以准确评估疼痛，且操作简单，病人易于理解，针对性强，可以很好地了解CIPN病人疼痛程度的变化。本研究中，采用电针疗法、西药疗法及电针联合西药疗法治疗CIPN，结果发现这3种治疗手段均可以缓解CIPN的疼痛，但电针疗法与电针联合西药疗法的疗效明显优于单纯口服甲钴胺，且电针疗法与电针联合西药疗法的疗效相当。因此，从社会经济角度出发，更推荐电针疗法治疗CIPN的手段之一。电针组与电针联合西药组的VAS评分比较差异无统计学意义，提示口服弥可保西药并不增强针刺对于疼痛的控制作用。另外，长期口服药物对于病人肝肾功能均有不利影响，故对于接受针刺治疗改善癌痛症状的病人并不推荐同时给予口服甲钴胺。

Likert恢复自我评分结果显示，3组治疗后与治疗前比较，差异无统计学意义，提示在本试验观察期间，未发现病人有明显好转；但综合比较显示Likert恢复自我评分存在治疗前后有显著的时间效应(P<0.01)，提示随着治疗时间的变化，3组评分均表现上升趋势，组别与时间之间无交互作用(P>0.05)，提示3组上升趋势趋于一致，差异无统计学意义。以上结果提示随着时间的推移，病人会出现Likert恢复自我评分的改善，治疗前后差异出现统计学意义，目前考虑因为临床研究条件受限，本研究试验周期较短(3周)，样本量较少，尚未达到出现统计学意义的累积效应；同时，癌痛病人出现疼痛症状一般均较长，症状轻度的改善往往不会引起病人的明显主观感觉改变，仍有待在后期扩大样本量和延长研究时间，采集更多的指标如感觉神经毒性Levil分级等确定治疗前后差异有无统计学意义出现，进一步指导临床实践[18]。

针刺治疗是一种改善化疗药物所引起的周围神经病变的有效手段，同时又具有开展方便、无毒副作用等优势，建议对于化疗药物所引起的周围神经病变，尤其是痛症病人临床上积极开展针刺治疗，提高CIPN 病人自身功能状态，改善肿瘤病人的生活质量。

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