祛斑养颜汤治疗黄褐斑

李志鸿，李志岭

（1. 黑龙江中医药大学附属第一医院，哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学，哈尔滨 150040）

黄褐斑多见于女性，现代医学认为本病发病机制并不清楚，但普遍认为跟日光照射呈相关性，NF-kB通路上调了可诱导的一氧化氮合成酶的水平，而一氧化氮合成酶刺激黑素细胞内的酪氨酸酶活性，促进局部黑素生成，从而使日晒区出现色素的沉着。这可能是日光诱发黄褐斑的原因；第二个最重要诱发因素是女性激素。也可见于某些内分泌系统疾病和接受苯妥英钠治疗的患者[1]。传统医学则认为，本病主要病机为气血不能上荣于面，脏腑辨证则与肝、脾、肾三脏相关：肝失疏泄则气机不畅，郁而化热，熏蒸于面，易耗伤阴血；脾虚则精微化生不足，而气血两亏或脾虚不能运化水湿，生湿化热，熏蒸颜面；肾精亏虚，水不制火，虚热内生，郁结不散，致面色黄暗；笔者观察祛斑养颜汤治疗黄褐斑患者（肝郁脾虚，肾阴不足证型），效果良好。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 80例2015 年 10 月－2016 年 10月于黑龙江中医药大学附属第一医院皮肤科门诊治疗的女性黄褐斑患者。随机分为治疗组和对照组，各 40例。治疗组年龄29 ～ 48 岁，平均年龄 34.4 岁；对照组年龄27 ～ 48 岁，平均年龄34.2 岁。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[2]标准，根据《黄褐斑的临床诊断及疗效标准》（ 2003 年修定稿）[3]拟定。纳入标准：1）符合黄褐斑诊断标准；2）符合中医肝郁脾虚、肾阴不足证诊断标准；3）年龄在 20 ～ 50 岁的女性患者；4）治疗前 1个月内未采用其他方式治疗该病者；5）其他疾病引起的色素沉着；6）依从性差或未达到观察周期失联者；7）知情并同意本临床试验观察。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 给予祛斑养颜汤。1）药物组成：当归 15 g，白芍 20 g，川芎 10 g，茯苓 15 g，白术 15 g，香附10 g，女贞子 20 g，旱莲草 20 g（黑龙江中医药大学附属第一医院煎药室煎制，每剂煎取2袋，每袋150 mL）。2）服用方法：1剂/d，2次/d，150 mL/次，早晚饭后30 min温服。

1.3.2 对照组 还原型谷胱甘肽片（重庆药友制药有限责任公司，国药准字 H20100093）口服，400 mg / 次，3 次 / d。2 组均 4 周为 1 个疗程，连续3个疗程，疗程结束后判断疗效。

1.4 评分标准 依据《黄褐斑临床诊断和疗效判定标准（2003 年修订稿）》[3-4]。1）皮损面积评分：0分为无皮损；1分为皮损面积＜2 cm2；2分为皮损面积≥2 cm2；3分为皮损面积≥4 cm2。2）皮损颜色评分：0分为正常肤色；1分为淡褐色；2分为褐色；3分为深褐色。总积分=面积评分+颜色评分。

下降指数=（治疗前总积分—治疗后总积分）/治疗前总积分[4]。

1.5 疗效标准 依据《黄褐斑临床诊断和疗效判定标准（2003 年修订稿）》[3]，分为 4级。1）基本治愈：色斑面积消退＞90%，下降指数＞0.8；2）显效：色斑面积消退＞60%，下降指数＞0.5；3）好转：色斑面积消退＞30%，下降指数＞0.3；4）无效：色斑面积消退≤30%，下降指数≤0.3。

2 结果

2组临床疗效结果比较 见表1。

表1 2组临床疗效结果比较 例

3 讨论

黄褐斑男女均可发生，尤以孕妇或经血不调的女性最为常见。研究证明，雌激素可刺激黑素细胞分泌黑素颗粒，孕激素能够促进黑素体的转运与扩散；黄褐斑的加重与伴有其他慢性病，或者由于使用化妆品不当或是日光照射有关。其皮损多表现为颧骨、前额等部位淡黄褐色、或暗褐色甚至颜色更深的斑片，斑片形状不一，也可累及鼻、下颏等处，的确有碍观瞻。是广大爱美人士的困扰，所以找到安全有效的治疗方法是具有现实意义的。

黄褐斑又称黧黑斑，中医文献多将本病与瑞尔黑变病放在一起。清代《外科证治全书·面部证治》：“面尘，面色如垢，日久煤黑，形枯不泽。或起大小黑斑，与皮肤相平。由忧思抑郁，血弱不华。”总结了黄褐斑的临床表现与病因病机。

西医认为，本病病因复杂，尽可能寻找可能原因，并且对应处理。其中防晒是防治黄褐斑必不可少的具体措施。广谱遮光剂的应用可以改善症病情。适当补充维生素C联合维生素E，或者口服还原性谷胱甘肽等具有还原性的药物，可抑制黑素的形成从而达到治疗的目的。局部还可选择抗皮肤衰老剂，抑制和清除氧自由基，减少黑素的形成和延缓皮肤衰老。或者使用脱色剂氢醌软膏（酪氨酸酶抑制剂），但局部的刺激性使其使用受限。由于病因不明确，所以西医在治疗黄褐斑方面，效果不甚理想。

中医认为，其与肝脾肾三脏关系密切，气血不能上荣于面为主要病机。肝主疏泄，对于全身的气机，血液具有疏通，畅达的作用。肝郁气滞，气郁可化热，熏蒸面部阴血；另外气滞导致血液运行出现障碍—气滞血瘀。瘀本身属于病理产物，显现于面部，同时也可以是致病因素，阻滞气血不能容面。脾主运化，脾在水液的上下布散运动中发挥着枢纽作用，脾虚必定导致水液停聚，湿热内生，上熏而病；脾胃虚弱，气血生化乏源，不能容于面部也可导致黄褐斑的发生。肾主藏精，肾阴不足，而不能滋润面部或水火不济，虚火上炎导致。所以“疏肝、补肾、活血”为基本的治疗方法。辩证多分为“肝郁气滞、肝肾不足、脾虚湿蕴、气滞血瘀”等。

现代医家治疗经验繁多。李秀敏将黄褐斑分为三型：肝郁型、肾虚型、脾虚型，分别给以自制水丸治疗，效果满意[4]；柯梦笔用益肾祛斑汤，通过补肾益精法治疗本病，其主要兼症的论述中，着重介绍了肝，脾相关症状出现后的加减用药[5]；徐宜厚通过针灸治疗黄褐斑，耳穴取肾、肝、脾、内分泌区，配合其他穴位，疗效甚好[6]。针灸美容的发展方兴未艾，黄褐斑因为发病率高，针灸治疗效果理想而屡见报道。许多医生运用面部局部围刺或梅花针扣刺，配合取穴则以肝俞、肾俞，神阙，脐周等肝肾脾三脏在体表具有代表性的腧穴[7]。类似的还有付荣璋采用以肾、脾等为主穴，配穴肝胆等的耳穴贴压治疗黄褐斑[8]。由此可见，现代医家对黄褐斑的认识基本一致。但是由于时代发展，现代人生活方式的改变，饮食习惯，生活压力等因素，诸多致病因素往往同时出现在一个人身上。所以在临床当中，纯粹属于教科书类型的患者可谓少之又少。多数患者属于兼杂证型。其中尤以肝郁脾虚，肾阴不足证型较为多见。

祛斑养颜汤是由《金匮要略》方剂调肝理脾的当归芍药散合补益肝肾的二至丸化裁，切中病机。当归芍药散是仲景治疗妇人腹痛的经典方：“妇人怀妊，腹中癄痛，当归芍药散主之；妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。被广泛应用于妇科月经不调、痛经等与内分泌失调密切相关的疾病。并且研究已证实当归芍药散对雌二醇具有双向调节作用[9]。现代医学认为雌激素水平升高关系相当密切。所以调节雌激素，使其处于正常水平，对于患褐斑的治疗有益。对于调节女性的性激素分泌失调所引发的疾病（当然也应该包括黄褐斑）是有明确作用的[10]。当归芍药散在抗衰老方面的研究表明，其能提高超氧化物歧化酶活性，抵抗细胞氧化[11]。

当归芍药散原方用药剂量为：“当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，川芎半斤（一作三两）”。汤方中是当归芍药散去性寒、泄肾经虚火的泽泻，泽泻显然与肝郁脾虚，肾阴不足证型不符，故去之。增加了“血中气药”，活血行气的川芎。《本草汇言》云“芎䓖，下调经水，中开郁结……调一切气”，正对应黄褐斑活血之治疗大法。白芍，入肝脾经，养血调经，《本草备要》中言：“补血，泻肝，益脾”，配合当归，白术等治肝郁症。现代药理研究证明其能提高机体对氧自由基的清除能力，抑制细胞细胞膜的脂质过氧化反应，与现代医学应用维生素C，还原型谷胱甘肽等还原剂应用的原理相同[12]；《神农本草经》又载：“散恶血、逐贼血”；当归，《景岳全书·本草正》：“当归其味轻而辛，故又能行血……诚血中之气药，亦血中之圣药也”，其补血活血之功无需赘言。茯苓、白术健脾益气，利水渗湿。方中当归、白芍同入肝脾经，养血柔肝，活血；芍药配合川芎，香附等药，疏肝解郁，养血活血，散瘀。当归芍药散，疏肝，健脾，活血。针对黄褐斑肝郁脾虚证有良好疗效[13]。二至丸则见于清汪昂所著《医方集解》，由女贞子，旱莲草组成。女贞子，旱莲草入肝肾经，补肝肾阴。二者性味清凉，均可治疗阴虚发热。切合上述 “肾”导致黄褐斑的病因病机。现代药理研究认为女贞子，旱莲草能增强皮肤组织抗氧化的能力，延缓其衰老进程[14]。而使用抗皮肤衰老剂，是现代医学治疗黄褐斑的手段之一。

中医从局部辩证来看，面部黧黑提示局部有血瘀；脏腑辨证责之于肝、脾、肾三脏。“由忧思抑郁，血弱不华，火燥结滞而生于面上，妇女多有之。”这是《医宗金鉴》关于黄褐斑与肝的关系的论述，肝喜条达而恶抑郁。而《外科正宗》云：“熬黑斑者 , 水亏不能制火……火燥结成黑斑。”肾主水，肾水不足，不能制火，是导致黑斑形成的内在生理病理基础[15]；脾虚气血生化无源，则颜面不得濡养，或脾虚生湿化热，熏蒸于面，则发生褐斑。女性情感细腻所以情绪易于波动——肝；由于女性的家庭、社会角色的原因，易于受到各种生活因素（劳逸过度——肾；饮食失节，调摄失宜——脾）的困扰[16]。二者不谋而合。祛斑养颜汤针对于此疏肝健脾，补肾调经，养血活血。同时嘱患者避免日晒，少吃光敏性食物，保持良好的生活习惯及保持心情愉悦。

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