中医体质辨识治疗非酒精性脂肪性肝病

2018-06-19魏功昌何瑾瑜

长春中医药大学学报 2018年3期

魏功昌，何瑾瑜

（1.陕西省杨凌示范区医院中医科，陕西杨凌 712100；2.陕西省中医医院，西安 710003）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是因非过量饮酒因素引起的以肝细胞弥漫性脂肪样变为特点的临床综合征，该病起病隐匿，缺乏特异性临床表现，病程较长[1]，因而常被忽视，同时多项资料显示NAFLD可能引起动脉硬化，增加心血管事件风险[2-3]。随着中医药的发展，体质学说以脏腑经络、气血精液为辨证基础，根据体质特征指导临床干预[4-5]，在各种慢性疾病中的应用逐渐引起临床重视。本研究探讨体质学说指导下的体质辨识在NAFLD中的价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2012年6月－2015年6月我院90例NAFLD患者作为研究对象。纳入标准，1）诊断标准[6]：无饮酒史或折合乙醇男性＜140 g/周，女性＜70 g/周，超声可见弥漫性脂肪肝变影像特点或原因不明的AST、ALT异常升高且持续半年以上。2）均签署知情同意书。排除标准：1）合并有病毒性肝炎、药物性肝病、自身免疫性肝病及恶性肿瘤者。2）精神意识障碍者。3）妊娠哺乳期患者。4）兼夹体质或特禀质患者。随机抽签分为2组，各45例。观察组，男24例，女21例；年龄（42.28±16.73）岁；体质量指数（BMI）为（25.64±3.29）kg/m2；病程（3.84±2.69）年；轻度14例，中度21例，重度10例。对照组，男22例，女23例；年龄（41.81±17.85）岁；BMI（26.13±2.89）kg/m2；病程（4.02±2.71）年；轻度12例，中度24例，重度9例。2组性别、年龄、BMI、病程及严重程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法对照组：根据肝功能和血脂指标进行干预，若患者AST、ALT、TG及TC未超过临界值，以改善生活方式为主，嘱患者低盐低脂饮食，坚持适量运动。当ALT或AST超过正常值上限2倍以上时，给予口服复方甘草酸苷，3片/次，3次/d。当TC≥6.19 mmol/L时，口服阿托伐他汀，10 mg/次，1次/d。当TG≥2.27 mmol/L时，口服非若贝特，0.2 g/次，1次/d。均连续治疗2周后复查。观察组：1）一般干预：当患者各指标未超过临界值时，暂不行治疗干预，为患者制定饮食运动方案：控制饮食，每日摄入热量＜121 kJ/kg，以1:2:2比例分配三餐，蛋白质80～100 g/d，脂肪35～50 g/d，碳水化合物200～300 g/d，减少动物内脏、蛋黄等富含脂肪酸的食物摄入，禁食油炸、高热量饮食，防止暴饮暴食。指导患者合理运动，运动形式以慢跑、爬山、游泳、跳舞进行，4～7次/周，30～60 min/次，以劳累在活动后20 min内消失为度。2）治疗干预：当患者超过临界值后继续坚持运动饮食方案，并根据中医体质辨证结果进行中医方剂治疗，体质辨证根据《中医体质分类与判定》标准执行[7]，气虚质：黄芪20 g，党参15 g，白术10 g，茯苓10 g，当归10 g，山药10 g，陈皮8 g，大枣6枚，甘草6 g；阳虚质：附子15 g，党参15 g，肉桂12 g，茯苓10 g，菟丝子10 g，杜仲10 g，龙骨8 g；阴虚质：熟地黄20 g，吴茱萸12 g，牡丹皮10 g，山药10 g，茯苓12 g，泽泻10 g，女贞子10 g，桑椹子8 g；痰湿质：泽泻20 g，半夏15 g，防己12 g，黄芪12 g，茯苓10 g，白术10 g，防风8 g，甘草6 g；血瘀质：桃仁15 g，红花12 g，生地黄10 g，当归10 g，川芎10 g，牛膝8 g，桔梗8 g，赤芍8 g，丹参8 g。均加水600 mL，取汁400 mL，分2次口服，1剂/d，每2周复诊1次，根据病情辨证调整处方后再继续煎药服用。连续治疗干预12周。

1.3 观察指标在治疗结束时评估疗效[8]。临床治愈：临床症状消失，AST、ALT、TG、TC正常，超声检查无异常；显效：临床症状明显改善，AST、ALT较治疗前降低≥50%、TG降低≥40%、TC降低≥20%；有效：症状有好转，AST、ALT较治疗前降低≥20%，TG降低≥20%，TC降低≥10%；无效：未达到上述标准。以（临床治愈+显效）计算显效率。治疗结束后即进入随访，排除失访病例后，记录心脑血管事件发生情况，心脑血管事件包括心率失常、心肌梗死、心肌缺血、脑梗死、脑出血等。分别在治疗前（入院时）、治疗结束时及治疗结束后2年检测患者AST、ALT、TG及TC水平。

1.4 统计学方法选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，多时点对比采用重复测量的方差分析，两两比较采用LSD检验，计数资料以率（%）表示，等级资料采用秩和检验，组间比较采用χ2检验，心血管事件发生情况采用Kaplan Meier生存曲线描述，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后肝功能和血脂水平比较见表1。

表1 2组治疗前后肝功能和血脂水平比较（）

注：与治疗前比较，# P＜0.05，与对照组比较，△P＜0.05

组别指标治疗前治疗结束时治疗结束后2年观察组（n = 44）AST/（u/L） 69.47±10.25 36.03±8.57#△ 31.69±13.36#△ALT/（u/L） 70.31±14.58 37.34±10.62#△ 33.13±12.28#△TG/（mmol/L） 2.94±1.68 2.03±1.21 1.58±1.07 TC/（mmol/L） 5.13±2.24 4.34±1.28# 4.11±0.92#对照组（n = 43）AST/（u/L） 71.08±11.21 41.32±10.23# 37.78±12.60#ALT/（u/L） 72.71±15.04 49.14±13.16# 38.49±10.12#TG/（mmol/L） 3.01±1.81 2.59±1.17 2.51±1.12 TC/（mmol/L） 5.08±1.97 5.01±1.88 4.79±1.75

2.2 2组临床疗效结果比较见表2。

表2 2组临床疗效结果比较（n = 45）例

2.3 2组随访结果比较 2组均随访2年，观察组失访1例，发生心律失常4例，心肌缺血2例，心肌梗死1例，共发生心血管事件7例，发生率15.91%（7/44），无死亡病例。对照组失访2例，发生心律失常9例，心肌缺血4例，心肌梗死2例，共发生心血管事件15例，其中1例因急性心肌梗死死亡，心血管事件发生率34.88%（15/43）。观察组心血管事件发生率较对照组显著降低（χ2= 4.144，P＜0.05）。

3 讨论

本研究根据不同中医体质治疗NAFLD，在完善饮食运动指导的基础上进行中医方剂治疗干预，结果显示患者出院后肝功能和TG、TC均得到显著改善，心血管事件发生率较对照组也显著降低，提示根据体质辨证进行中医干预具有显著疗效。目前临床多认为，NAFLD因二次打击致病[9-14]，胰岛素抵抗作为首次打击引发肝细胞脂肪变性，导致肝细胞功能不同程度降低，此时氧化代谢紊乱所致的肝细胞变性坏死成为NAFLD的直接病因。已有多项数据显示脂质代谢紊乱是NAFLD的重要病因和临床特征[15-17]。研究[18-19]发现，NAFLD的病因与脂肪代谢障碍有关，中医体质中痰湿质与气虚质的分布密度与肝脏脂肪变性呈正相关，肝郁、脾虚、气滞、痰湿均为NAFLD的发病因素，中医体质因素决定着NAFLD的发生、发展与治疗效果。控制体质量、改善生活方式已被NAFLD治疗指南推荐为改善胰岛素抵抗的干预措施。本研究进一步完善饮食和运动指导，对患者每日饮食和运动进行量化管理，使患者在院外能更加明确地进行运动锻炼和健康饮食。本研究根据体质辨识结果，对于肝功能和血脂水平超过临界值的患者，分别进行补气、扶阳、补阴、化湿治疗。另外，中医认为脾胃为后天之本，因而本研究注重改善脾胃功能，促进水湿运化，并进行燥湿祛痰、活血祛瘀处理，消除病理因素，达到治疗目的。

本研究进一步随访观察2组患者院外心血管事件发生情况，发现观察组心血管事件发生率显著降低，提示中医干预有助于延缓疾病进展，降低心血管事件发生率，这可能是因患者生活方式得到有效纠正，根据体质进行的治疗干预能减少致病因素，扭转病理进展，进而降低不良事件风险所致。本研究纳入样本病例数较小，未能完全纳入9种体质类型患者，中医干预用于NAFLD的临床效果还有待大样本量数据观察和补充。

综上，基于体质辨识进行中医干预有助于提高NAFLD治疗疗效，改善脂质代谢紊乱，降低心血管事件发生率，具有较高应用价值。

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