通络解毒汤联合额部钻颅血肿引流术治疗痰热内闭清窍型脑出血疗效及对血清MMP-9、ICAM-1及脑水肿的影响

雷可殷，王冬燕，顾先君，白 雪，傅芮凡

(重庆市红十字会医院(江北区人民医院)，重庆 400020)

脑出血属于原发性非外伤性脑实质内出血，高血压基底节区脑出血是最常见的类型，好发于50～60岁的中老年人群，多以突然发作的头痛、呕吐、眩晕、偏瘫、意识障碍等为主要临床表现[1]，临床致残率和病死率均较高。目前该病尚无特效治疗手段，西医多给予脱水降颅压、控制血压、营养脑神经等常规治疗[2]，并通过微创手术来控制出血部位进一步扩大[3]，预防脑疝发生，但治疗后并发症较多。研究证实，脑出血后血清基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、细胞间黏附分子-1(ICAM-1)可能参与了疾病的发生发展[4]。故本研究观察了通络解毒汤联合额部钻颅血肿引流术治疗痰热内闭清窍型脑出血的疗效及对血清MMP-9、ICAM-1及脑水肿的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2013年1月—2015年12月于我院住院治疗的高血压基底节区脑出血患者76例，其中男39例，女37例；年龄(51.6±3.7)岁；病程(7.9±2.6)h。所有患者均符合《各类脑血管病诊断要点》[5]中关于高血压基底节区脑出血的诊断标准，脑CT检查可见新鲜血肿的高密度灶，既往曾有高血压病史，并于发病24 h内入院，中医诊断符合《中风病中医诊断、疗效评定标准》[6]中痰热内闭清窍证的诊断标准。排除入院前1个月内曾有急性感染、发热病史、心脑血管疾病或手术外伤史者，伴恶性肿瘤、严重肝肾功能不全、昏迷或癫痫者。所有患者家属均知情同意，并签署知情同意书表示配合治疗。随机将76例患者分为观察组38例和对照组38例，2组年龄、性别、病程、血肿体积比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2治疗方法 对照组患者给予止血、营养脑神经、改善脑循环、降低颅内压及维持水电解质平衡等常规西医治疗。同时行额部钻颅血肿引流术，具体操作如下：CT检查确定患者血肿位置，找出出血最多的层面，确定血肿中心位置在患侧颞部的体表投影并给予标记，于眉弓上7～9 cm旁开中线2.5 cm的额部做一长约3 cm的切口进行颅骨钻孔，止血后，采用对应型号的引流管对脑部血肿进行引流，调整插入引流管的深度和角度，通过三通装置向脑内注入5万IU尿激酶，持续引流2～5 d。术后预防性运用抗生素预防感染，并加强营养支持治疗。观察组在对照组治疗基础上给予通络解毒汤治疗，方药组成：羚羊角粉1.0 g(冲服，早晚各0.5 g)，野菊花9 g、知母20 g、生石膏25 g、蝉蜕9 g、大黄9 g、石菖蒲9 g、远志9 g、丹参9 g、桃仁9 g、牡丹皮12 g、甘草6 g。每日1剂，水煎早晚分服，2周为1个疗程。2组均于治疗后2周评价疗效。

1.3观察指标 ①采用《中风病中医诊断、疗效评定标准》[6]标准进行疗效评定，评价指标包括神志、语言、上肢肩关节肌力、上肢指关节肌力、下肢髋关节运动幅度、下肢趾关节活动能力和综合功能，等级分为正常、一般、差、很差、无，分别记为4，3，2，1，0分。治疗后总积分≥24分为痊愈，总积分增加值≥10分为显效，总积分增加值超过4分但不足10分为有效，总积分增加值不足4分为无效。②观察2组治疗前后中医证候积分变化情况。按照《神经科专病中医临床诊治》[7]中有关标准将神志分为正常、嗜睡、迷蒙、神昏、昏聩，同时分别记为0，3，5，7，9分，语言按照正常、构音不清、语句不全、字词不清、失语分别记为0，1，3，4，6分，面瘫按照无、轻瘫、全瘫分别记为0，1，2分，半身不遂、心悸、头痛眩晕、发热按照无、轻、中、重分别记为0，1，3，5分。各项症状积分之和为总中医证候积分。③采用Siemens Magnetom Symphony 1.5T超导磁共振成像系统分析2组患者脑水肿绝对体积和相对体积。④采用日常生活能力评分(ADL)及神经功能缺损评分(NIHSS)评价2组患者治疗前后生活能力及神经功能。⑤采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验测定2组患者治疗前后血清MMP-9、ICAM-1水平。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 观察组临床总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后中医症状积分比较 治疗前2组中医症状积分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组中医症状积分均显著低于治疗前(P<0.05)，且观察组治疗后中医症状积分显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.32组治疗前后脑水肿体积比较 治疗前2组脑水肿体积比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组绝对脑水肿体积和相对脑水肿体积均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且观察组绝对脑水肿体积和相对脑水肿体积均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组治疗前后中医症状积分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表4 2组治疗前后脑水肿体积比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后ADL及NIHSS评分比较 治疗前2组ADL及NIHSS评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组ADL评分均显著升高(P均<0.05)，NIHSS评分均显著降低(P均<0.05)，且观察组ADL评分显著高于对照组(P<0.05)，NIHSS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后ADL及NIHSS评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.52组治疗前后MMP-9及ICAM-1水平比较治疗前2组血清MMP-9及ICAM-1水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后2组血清MMP-9及ICAM-1水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组血清MMP-9及ICAM-1水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表6。

表6 2组治疗前后血清MMP-9及ICAM-1水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

高血压脑出血致死率较高，患者一旦发病，局部脑组织可出现血肿占位，由于受到血肿的压迫，脑组织可进一步出现水肿，导致脑组织缺氧缺血，严重者可并发脑疝[8]，危及患者生命。目前研究发现，脑出血发生后，MMP-9和ICAM-1水平显著升高，从而启动炎性反应过程，导致脑组织炎性损伤，加重脑水肿和脑组织缺氧缺血。其中MMP-9可降解位于脑血管周围基膜的W型明胶原、层粘连蛋白和纤粘连蛋白等，增强脑血管基膜的通透性，使大量炎性分泌物渗出，破坏血脑屏障，加重脑水肿和脑损伤[9]。ICAM-1是一种糖蛋白A或糖脂，具有黏附细胞与细胞、细胞与细胞外基质的作用，可增加白细胞与内皮细胞的黏附，使其释放自由基、蛋白水解酶等毒性物质，损伤血管内皮细胞，导致脑水肿及脑组织的损伤[10]。血清MMP-9和ICAM-1水平可反映脑出血的病情程度。

目前，脑出血的治疗多以清除脑组织局部血肿、解除脑组织水肿、改善大脑内的脑灌注压为主要原则[11]。额部钻颅血肿引流术为临床应用较多的手术方案，可有效控制出血，减轻脑组织水肿，但神经功能损伤仍不可避免，故如何改善脑组织神经功能、减轻脑损伤成为治疗的难点。

脑出血多归属于传统中医学“中风”范畴，其病机主要是患者素体脏腑功能较弱，气血亏虚，在劳倦内伤、情志失调、饮食不节等外因的作用下，导致瘀血痰热互结，内闭于脏腑，脑脉闭塞，血不循常道而外溢，发为中风[12-13]。本病病位在脑，与心、肾、肝、脾等脏腑密切相关，病机的本质为痰热内闭清窍，治疗应以清热醒神、开窍化痰为基本原则。通络解毒汤方中羚羊角为主药，配合菊花、蝉蜕清肝息风、开窍醒神；牡丹皮清热凉血；石膏、知母、大黄清热泻火，化瘀通络；石菖蒲、远志化痰开窍；丹参、桃仁活血化瘀通络，甘草调和诸药。诸药合用共奏清热化痰、开窍醒神的功效。现代药理研究表明，方中麝香、羚羊角均具有良好的改善血脑屏障通透性，减轻脑组织水肿，改善脑组织缺氧缺血等作用[14-15]。

本研究结果显示，观察组临床总有效率显著高于对照组，中医症状积分、NIHSS评分、脑水肿体积、相对脑水肿体积及血清MMP-9、ICAM-1水平均明显低于对照组，ADL评分均明显高于对照组。说明通络解毒汤联合额部钻颅血肿引流术治疗痰热内闭清窍型脑出血的疗效确切，可显著改善患者临床症状，促进神经功能恢复，其机制可能与下调血清MMP-9及ICAM-1水平有关。

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