2014—2017年北京市普仁医院抗糖尿病药应用分析

李 鑫，王睿韬

(北京市普仁医院药剂科，北京 100062)

糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病之一，据国际糖尿病联盟统计，2011年全球糖尿病患者数已达3.7亿例，其中80%在发展中国家，预计至2030年全球将有近5.5亿例糖尿病患者[1]。近年来，我国多地区流行病学研究结果显示，糖尿病呈现出高发病率、低知晓率、低治疗率、低控制率及相关治疗费用日渐攀升等情况[2-5]。本研究对北京市普仁医院(以下简称“我院”)近年来抗糖尿病药应用情况进行调查与分析，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

通过医院信息管理系统提取2014—2017年我院抗糖尿病药的使用数据，包括药品通用名、规格、使用量及销售金额等。将上述资料录入Excel软件，建立数据库，对抗糖尿病药进行分类并按销售金额排序。采用世界卫生组织推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)法，对抗糖尿病药的用药频度(defined daily dose system，DDDs)、限定日费用(defined daily cost，DDC)等进行回顾性分析。DDD指为达到治疗目的用于成人的平均日剂量，其值参考世界卫生组织网站(http：//www.whocc.no/atcddd/)及药品说明书推荐的常规剂量确定。DDDs=某药的总用量(g或mg)/该药的DDD，反映药物使用的频次，其值越大，表示该药使用频率越高，对该药的选择倾向性越大；反之，则越小。DDC=某药年销售金额/该药的DDDs，反映患者使用该药的平均日费用。排序比(B/A)=药品销售金额排序(B)/DDDs排序(A)，反映销售金额与DDDs的同步性，其值越接近1，表明该药销售金额与DDDs同步性越好；其值>1，表明该药价格相对较低；其值<1，表明该药价格相对较高。

2 结果

2.1 2014—2017年我院抗糖尿病药的销售金额

2014—2017年，我院抗糖尿病药的销售金额分别为17 229 136.10、18 979 759.00、18 453 212.00和155 546 84.73元，2015年较2014年增长10.16%，2016年较2015年下降2.77%，2017年较2016年下降15.70。可以看出，我院抗糖尿病药的应用情况已经从增长型逐步转变为稳定型，2017年抗糖尿病药销售金额下降主要与2017年4月8日起北京市属公立医院取消了药品加成有关。

2.2 2014—2017年我院各类抗糖尿病药的销售金额及其构成比

2014—2017年，我院口服抗糖尿病药、胰岛素及其类似物销售金额占抗糖尿病药销售金额的比例分别为78.87%、21.33%，79.17%、20.83%，77.29%、22.71%和76.88%、23.12%，口服抗糖尿病药销售金额所占比例明显高于胰岛素及其类似物；α-葡萄糖苷酶抑制剂和双胍类药物销售金额所占比例始终处于口服抗糖尿病药的前2位，见表1。

表1 2014—2017年我院各类抗糖尿病药的销售金额及其构成比Tab 1 Consumption sum and its constituent ratio of different kinds of antidiabetic drugs in our hospital during 2014-2017

2.3 2014—2017年我院销售金额排序居前10位的抗糖尿病药

2014—2017年我院销售金额排序居前10位的抗糖尿病药整体无明显变化，胰岛素及其类似物仅占两席，其余均为口服抗糖尿病药；连续3年居前3位的药品分别为阿卡波糖片、盐酸二甲双胍片(500 mg)和甘精胰岛素注射液，见表2。

表2 2014—2017年我院销售金额排序居前10位的抗糖尿病药Tab 2 Top 10 antidiabetic drugs ranked by consumption sum in our hospital during 2014-2017

2.4 2014—2017年我院DDDs排序居前10位的抗糖尿病药及其DDC、B/A

2014—2017年我院DDDs排序居前10位的抗糖尿病药品种无明显变化，可见我院抗糖尿病药品种的选择已比较稳定；较突出的变化为对选择盐酸二甲双胍片(500 mg)治疗的倾向性逐年增强，自2015年起其DDDs排序已超过阿卡波糖片跃居第1位，两者的B/A也发生了显著变化，见表3—4。

3 讨论

3.1 双胍类药物的使用情况

近年来，国内外多个指南将二甲双胍定为治疗2型糖尿病的一线用药[1，6-7]；《二甲双胍临床应用专家共识(2016年版)》更指出，若无应用禁忌证，二甲双胍应一直保留在2型糖尿

表3 2014—2017年我院DDDs排序居前10位的抗糖尿病药及其DDCTab 3 Top 10 antidiabetic drugs ranked by DDDs in our hospital during 2014-2017

注：“—”表示无相关数据
Note：“—”represents unrelated data

表4 2014—2017年我院DDDs排序居前10位的抗糖尿病药的B/ATab 4 B/A of the top 10 antidiabetic drugs ranked by DDDs in our hospital during 2014-2017

病的治疗方案中[8]。本调查结果显示，我院双胍类药物的使用逐年增加，并成为了糖尿病治疗的首选药物，与各指南的推荐一致。二甲双胍最小起效剂量为500 mg/d，最佳有效剂量为2 000 mg/d，成人最大推荐剂量为2 550 mg/d，其疗效具有剂量依赖性，在患者可耐受的情况下，《二甲双胍临床应用专家共识(2016年版)》建议应用至最佳有效剂量，使患者血糖控制达标[8]。胃肠道不良反应是盐酸二甲双胍最常见的不良反应，相较于普通片剂，肠溶片剂型可减少给药后的胃肠道不良反应，提高患者的依从性[9]。因此，我院制定药品目录时选用了盐酸二甲双胍片(500 mg)、盐酸二甲双胍片(850 mg)和盐酸二甲双胍肠溶片3个品规。3年来，双胍类药物的B/A反映出其具有较高的性价比。著名的前瞻性研究(UKPDS研究)结果证实，二甲双胍可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件发生和死亡的风险[10]。《二甲双胍临床应用专家共识(2016年版)》也指出，二甲双胍无肝肾毒性，在无禁忌证的情况下，长期应用二甲双胍不增加患者发生乳酸酸中毒的风险[8]。2017年，格华止公司对旗下盐酸二甲双胍片的药品说明书进行了修改，对于肝肾功能受损及需进行造影检查的患者应用盐酸二甲双胍片做出了更明确的限定。相信盐酸二甲双胍片在糖尿病的药物治疗中仍将处于核心地位，其的临床应用也将继续增长。

3.2 α-葡萄糖苷酶抑制剂的使用情况

α-葡萄糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖，适用于我国人群的饮食结构。对包括我国人群在内的2型糖尿病患者开展的临床研究的系统评价结果显示，α-葡萄糖苷酶抑制剂可以使糖化血红蛋白水平降低0.5%，并能使体质量降低[1]。近年来的研究结果显示，阿卡波糖不仅对降低餐后血糖有着不错的疗效，还可以改善胰岛素抵抗[11-12]。此外，单独应用α-葡萄糖苷酶抑制剂通常不会发生低血糖，尤其适用于老年患者。本调查结果显示，2014—2016年我院α-葡萄糖苷酶抑制剂的销售金额所占比例一直居首位，这可能与我院就诊患者多为老年人有关。2015、2016年阿卡波糖片的B/A仅为0.50，性价比较低，无形中增加了患者的经济负担。同类药物伏格列波糖胶囊的B/A在2016、2017年分别为1.25、1.13，有着较高的性价比。对于经济基础较差的患者是否可以选用价格较低的伏格列波糖胶囊进行治疗，值得日后进一步观察。2017年4月8日起，北京市属公立医院取消了药品加成，相信这一举措在一定程度上也减轻了患者的经济负担。

3.3 磺酰脲类、非磺酰脲类促胰岛素分泌剂及噻唑烷二酮类药物的使用情况

磺酰脲类、非磺酰脲类促胰岛素分泌剂均通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，内源性地增加患者体内的胰岛素水平，从而降低血糖。促胰岛素分泌剂的降糖作用明确，非磺酰脲类药物可使糖化血红蛋白水平降低0.5%～1.5%，磺酰脲类药物为1.0%～1.5%[1]。同时，促胰岛素分泌剂具有较高的性价比，故在临床上得到广泛应用。2017年，我院将国产格列美脲片加入药品目录。本调查中，2017年国产格列美脲片的DDDs排序居第4位，也从侧面印证了上述观点。噻唑烷二酮类药物通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖，可使糖化血红蛋白水平降低1.0%～1.5%[1]。Nissen等[13]的结果显示，相对于安慰剂或其他抗糖尿病药，服用罗格列酮患者发生心肌梗死的风险增加43%，心血管死亡风险增加64%，该研究结果的发布使噻唑烷二酮类药物的应用受限。RECORD研究结果显示，罗格列酮组与二甲双胍联合磺酰脲类药物组患者发生心血管住院事件或心血管死亡事件的风险相似，心血管死亡、心肌梗死、卒中的风险及其二者或三者均发生的复合风险也相似[14]，才得以使噻唑烷二酮类药物重回市场。虽然噻唑烷二酮类药物对具有胰岛素抵抗的2型糖尿病患者的疗效显著，但因Nissen等研究的影响，近年来其在临床的使用虽有所增长，但一直处于较低水平。

3.4 胰岛素及其类似物的使用情况

1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，围术期、肝肾功能不全及妊娠期2型糖尿病患者也需使用胰岛素控制高血糖并降低糖尿病并发症的发生风险。2型糖尿病是慢性进展性疾病，随着自然病程的进展，胰岛β细胞功能进行性减退，胰岛素补充或替代治疗成为了控制2型糖尿病患者高血糖的有效手段。但使用方法、贮存条件、血糖自我监测及患者对胰岛素类药物应用存在误区等因素，限制了胰岛素及其类似物的使用。《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》建议，对于应用较大剂量、多种口服降糖药联合治疗后糖化血红蛋白含量仍>7%的患者可考虑启动胰岛素治疗，可选用基础胰岛素(中效胰岛素/长效胰岛素类似物)睡前注射或预混胰岛素(预混人胰岛素/预混胰岛素类似物)1日1～2次注射作为胰岛素起始治疗方案[1]。本调查结果显示，2014—2016年我院销售金额排序居前10位的药品中，胰岛素及其类似物仅占两席，分别为基础胰岛素甘精胰岛素注射液及精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)(3 ml ∶300 U)，首选胰岛素及其类似物的品种基本与《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》的要求相符。甘精胰岛素注射液在中性溶液中的溶解度低，皮下注射后形成细微沉淀，其中多聚体在皮下缓慢释放，达到24 h平稳、无峰的血药浓度，有利于患者全天平稳降糖[15]。近年来，精蛋白生物合成人胰岛素注射液(预混30R)(3 ml ∶300 U)的B/A显示出其具有较高的性价比，其上市时间较早，且具有能同时提供基础及餐时胰岛素、降糖方案简单和易操作等特点，故其使用率较高。速效胰岛素类似物模拟餐时胰岛素分泌，在控制餐后血糖和减少低血糖风险等方面优于重组人胰岛素，且餐前即刻注射更为方便，有助于提高糖尿病患者的治疗依从性[16]。2016年我院速效胰岛素的销售金额较2015年剧增，相信与胰岛素及其类似物相关知识的普及有关。

综上所述，我院抗糖尿病药的使用已由增长型逐步转变为稳定型，药品的选择及使用情况基本合理，可基本满足临床需求。内分泌临床药师应将如何为患者安全、有效、经济和适用地选用抗糖尿病药作为立足点，对患者见用药知识宣教并提供用药指导，从而提高糖尿病患者的血糖达标率。

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