改良肌锥内羟基磷灰石义眼台置入术眼成形效果观察

费秋香

[摘要]目的：探究改良肌锥内羟基磷灰石义眼台置入术在眼部成形及美容方面的应用效果。方法：选取2015年1月-2016年12月本院收治的眼内容物剜除术后一期行羟基磷灰石义眼台置入术的75例患者为研究对象，根据手术方式不同分为观察组（33例）和对照组（42例）。观察组采取改良肌锥内羟基磷灰石义眼台置入术，对照组采取传统巩膜壳内羟基磷灰石义眼台置入术。术后随访12个月，比较两组患者的术后并发症发生情况和眼部美容效果。结果：观察组患者伤口一期愈合率为93.9%（31/33）显著高于对照组的80.9%（34/42），差异有统计学意义（P<0.05）；术后随访12个月，观察组义眼台暴露率和并发症发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组义眼台左右及上下活动范围大于对照组，且观察组置入效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：改良肌锥内义眼台置入术手术操作简单，术后反应轻，效果稳定，与传统羟基磷灰石义眼台置入术相比，暴露率低，满足了患者對于眼部外观及美容方面的要求，值得推广应用。

[关键词]肌锥内义眼台置入术；羟基磷灰石；并发症；美容效果

[中图分类号]R622 [文献标志码]B [文章编号]1008-6455（2018）04-0043-03

Observation of Modified Hydroxyapatite Orbital Implantation in Muscular Cone for Eye Formation

FEI Qiu-xiang

（Department of Ophthalmology，Xianning Central Hospital，the First Affiliated Hospital of Hubei University of Science and Technology，Xianning 437100，Hubei，China）

Abstract： Objective To explore the clinical effect of modified hydroxyapatite orbital implantation in ophthalmoplasty and cosmetic surgery. Methods A study of 75 patients underwent eye evisceration and hydroxyapatite orbital implantation was performed at hospital from January 2015 to December 2016. The patients were arranged into the control group and the observation group according to operation， the observation group was treated with modified hydroxyapatite implantation in muscle cone， while the control group was treated with traditional hydroxyapatite implantation in scleral shell. The postoperative complications and cosmetic effects of the two groups were compared after 12 months following up. Results The recovery rate of first stage of the observation group （93.9%， 31/33） was significantly higher than that of the observation group （80.9%， 34/42）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The exposure rate and complication rate of the observation group were significantly lower than those of the control group after 12 months following up （P<0.05）. The vertically and horizontally revolved of prosthetic eye as well as embedding effect of the observation group was significantly better than those of the control group（P<0.05）. Conclusion The modified hydroxyapatite implantation in muscle cone shows simply operation， efficacy and stability and mildly postoperative reaction. It is worth popularizing for its low exposure rate compared to traditional hydroxyapatite implantation， and it satisfies the patients' s requirements both eye appearance and aesthetic treatment.

Key words： muscle cone implantation； hydroxyapatite； complication； cosmetic effect

眼球内容物剜除后会引起一定程度的眼球内陷、上睑下垂、松弛等，为了减少手术对美观的影响，大多数患者选择眼内容物剜除术后一期行义眼台置入术。羟基磷灰石（Hydroxyapatite， HA）由于超微结构最接近人体网织骨，且组织相容性好，抗感染能力强，已成为义眼台置入术的首选材料[1]。传统的义眼台置入术选取的是巩膜壳内入路，手术并发症较多，术后义眼台暴露和脱出发生率高达18%～24%，严重影响美容效果。近年来，随着羟基磷灰石义眼台置入术在临床上的广泛应用及手术操作技术不断成熟，手术方式的选择也不再拘泥于传统巩膜壳内入路[2]。本院自2015年初开始实施改良肌锥内义眼台置入术，并取得一定成效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2015年1月-2016年12月本院收治的眼内容物剜除术后一期行羟基磷灰石义眼台置入术的75例患者为研究对象，随机分为2组。观察组33例，男20例，女13例；年龄17～53岁，平均（36.6±4.3）歲；外伤性眼球破裂12例，绝对期青光眼8例，眼球萎缩4例，角膜葡萄肿7例，角膜溃疡穿孔2例；对照组42例，男25例，女17例；年龄16～52岁，平均（36.4±4.2）岁；外伤性眼球破裂15例，绝对期青光眼11例，眼球萎缩7例，角膜葡萄肿6例，角膜溃疡穿孔3例。所有患者患眼均无光感，无明显结膜囊狭窄及睑球粘连，术后能够定期接受随访，自愿入组并签署知情同意书，本次研究经本院伦理委员会认证批准。两组患者性别、年龄和疾病原因等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法：所有患者术前行健眼眼眶CT、B超等检查了解健眼大小及眶内结构，为义眼台直径提供参考[3]。羟基磷灰石义眼台购自美国IOI公司，直径规格：16mm、18mm、20mm、22mm，内联孔径规格：200μm、300μm、500μm。

1.2.1 观察组：采用改良肌锥内羟基磷灰石义眼台置入术。选择正确规格的HA义眼台浸泡至庆大霉素和地塞米松混合液中做准备。全麻、消毒、铺巾，开睑器开睑，球结膜下注射2%利多卡因与肾上腺素混合液（2：1）1ml，一期义眼台置入，巩膜存在的情况下，先进行眼内容物剜除术，向前顶压后极巩膜，形成双层帽状巩膜壳，连续缝合角膜缘形成双层巩膜。选取合适的HA义眼台，通过上直肌和外直肌之间，将义眼台置入巩膜壳后肌锥腔内4条眼外肌之间。剪断视神经，巩膜后部作放射状花瓣样切开，目的是让血管长入义眼台，去除眼内容物及葡萄膜和角膜，巩膜对位缝合，既防止义眼台暴露，又有助于义眼台活动[4]。术毕，静脉广谱抗生素联合糖皮质激素连用5d，48h换药，依据渗出情况决定继续加压包扎或安装临时义眼片，类激素滴眼液滴眼，1周后裂隙灯下检查伤口愈合情况，3周后安装仿真义眼片，术后随访12个月。

1.2.2 对照组：采用传统巩膜壳内羟基磷灰石义眼台置入术。常规球后麻醉，眼内容物剜除术操作方法同观察组。选取合适的义眼台，将视神经向前，经自体巩膜包裹好的HA义眼台置入到眼肌圆锥内[5]。分层缝合眼球筋膜及球结膜，单眼加压包扎，术毕，术后处理同观察组。

1.3 观察指标：观察记录两组手术情况（手术时间及一期愈合情况）；随访12个月，记录术后并发症发生情况（义眼台暴露，结膜切口破裂，感染）；参照膜映光法结合弧形视野计法测量义眼左右和上下活动度，联合眼眶CT显示的结膜囊深浅判定置入效果：义眼台水平活动度在10mm以上，结膜囊深浅正常，义眼台稳定不易滑脱为良好；义眼台水平活动度为5～10mm，结膜囊及上下穹窿略狭窄，义眼不易滑脱为一般[6]。

1.4 统计学分析：采用SPSS 21.0软件对本次研究所有数据进行分析处理，计量资料用（x?±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般情况及术后并发症发生情况：所有患者术后早期均存在不同程度眼痛及结膜水肿，经对症处理后症状消失。观察组患者伤口一期愈合率为93.9%（31/33），高于对照组的80.9%（34/42），差异有统计学意义（χ2=4.28，P<0.05）。术后随访12个月，观察组义眼台暴露率为3.0%，总并发症发生率为6.1%，显著低于对照组14.3%和21.4%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。观察组患者无术后并发症，患眼外观饱满，安装仿真义眼片后无滑落，与健眼对称，义眼片活动度良好，术眼外形完整，见图1。

表1 两组患者术后并发症发生情况比较 [例（%）]

组别 例数 感染 结膜切口破裂 义眼台暴露 总发生率（%）

对照组 42 1（2.4） 2（4.8） 6（14.3） 21.4

观察组 33 1（3.0） 0（0.0） 1（3.0） 6.1

χ2值 1.86 - 7.25 5.39

P值 >0.05 - <0.05 <0.05

注：A.术前；B.术后

图1 改良肌锥内义眼台置入术前后

2.2 两组患者义眼活动度及临床疗效比较：观察组义眼台左右及上下活动范围均大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组置入效果良好率为87.9%高于对照组的71.4%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者义眼台活动度及临床疗效比较 [例（%），x?±s]

组别 例数 活动度（°） 疗效

左右 上下 良好 一般

观察组 33 18.8±2.4 9.5±1.3 29（87.9） 4（12.1）

对照组 42 14.5±3.2 6.3±1.5 30（71.4） 12（28.6）

t/χ2值 2.43 2.59 4.58 4.41

P值 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

HA材料取自海底珊瑚，后期经物理加工将主要成分碳酸钙转变为磷酸钙，与人体骨骼中无机盐成分相同，组织相容性极高。国内外许多物理学家对HA结构和化学稳定性做了测试，均未见致敏性、毒性、刺激性和致癌性，接受放射性检查时HA的理化结构也不会发生改变。此外，HA的超微分子结构显示，其内部微孔结构相互交联，这种结构使眼窝内易血管化，眶内组织紧密结合达到理想的整合效果。HA的以上特点使其在眼部成形及美容方面占据重要地位，广泛应用于眼外科临床[7-8]。

然而，虽然HA作为眶内置入物已被广大医师及患者接受，且疗效值得肯定，但有关其术后并发症的报道也倍受关注。Kord等观察性研究显示，传统巩膜壳内HA置入术术后并发症高达28.2%，其中义眼台暴露率高达19.6%[9]；我国学者李平对108例眼内容物剜除联合HA置入术患者进行程控，结果为24.9%患者对传统的HA置入手术不满意，原因主要是术后义眼台暴露或脱落影响美观，且二期置入术义眼台暴露率明显高于一期[10]。可见，义眼台暴露是HA置入术的最常见并发症，几乎决定手术效果。术后义眼台脱落和暴露主要有以下几个原因[11-12]：①术后巩膜发生逐层溶解或排斥；②未逐层缝合筋膜和结膜，导致组织内嵌，影响愈合；③球筋膜囊与眶组织分离不充分，致结膜伤口张力过大引起切口破裂或感染；④义眼台规格评估失误、置入深度不够，影响内容物血管化。近年来，为了减少术后义眼台暴露率，临床对HA手术方式也进行了不断改良，常见的手术方式包括传统巩膜内置入、肌锥内置入、改良肌锥内置入、改良的巩膜后置入等。

本研究选取了改良的肌锥内HA置入术，该手术在降低术后义眼台暴露率方面具有以下几点优势：①巩膜后方留有双层巩膜屏障，起到阻挡义眼台与前部筋膜、结膜直接接触的作用，这样义眼台活动时可减少局部摩擦导致的结膜破裂；②将义眼台缝合固定在视乳头周围，更接近生理解剖结构，使眼球活动度更好，眼窝更饱满，外形更美观，而且不易发生移位；③剪断视神经后，翻转巩膜进一步清除色素膜组织，减少了术后交通性眼炎的风险[13-14]；④义眼座置入肌锥内适当深度，且后方敞开，使义眼台中后部大面积与眶内组织接触，更有益于义眼台血管化；⑤手术操作简单，保留眼外肌术后结膜囊无缩小，避免了结膜伤口张力过大，此外完整的结膜囊也使术后义眼台的活动度良好[15-16]。本研究结果显示，改良的肌锥内HA置入术后患眼外观饱满，义眼片无滑落，与健眼对称，外形完美，术后义眼台暴露率显著低于传统巩膜内HA置入术，且眼球活动范围更大，临床疗效更好。进行改良的肌锥内HA置入术还应注意以下两点问题：①手术应尽量保留足够多的球结膜，为置入义眼台后无张力分层缝合提供基础[17]；②不易过早的取出加压包扎绷带以免血肿形成影响预后。

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