青少年特发性脊柱侧弯非手术治疗研究进展

韩林东 李明

摘 要：特发性脊柱侧弯是一类常见的脊柱三维畸形，在青少年中发病率最高，由于病因尚未明确，故称其为特发性。该病一旦被确诊，首先要考虑的是手术或非手术治疗的选择。手术治疗虽然在短期内效果明显，但存在费用高、风险大、并发症多等缺点，在疾病早期不宜作为首选，因此早期的非手术治疗被广泛讨论。本文通过对国内外相关文献的研究，将青少年特发性脊柱侧弯非手术治疗的进展作一简单阐述。

关键词：青少年特发性脊柱侧弯；非手术治疗；手术治疗

中图分类号：R726.8 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.08.010

文章編号：1006-1959（2018）08-0028-03

Progress in Non-operative Treatment of Adolescent Idiopathic Scoliosis

HAN Lin-dong，LI Ming

（Department of Orthopaedics，Children's Hospital Affiliated to Chongqing Medical University/Ministry of Education Key Laboratory for Research on Child Developmental Diseases/State International Science and Technology Cooperation Base for Major Diseases in Children/Chongqing Key Laboratory of Pediatrics，Chongqing 400014，China）

Abstract：Idiopathic scoliosis is a common three dimensional deformity of the spine.It has the highest incidence in adolescents. Because the etiology is not yet clear，it is called idiopathic.Once the disease is diagnosed，the first consideration is the choice of surgical or non operative treatment.Although the operation is effective in the short term，it has high cost，high risk，and many complications.The early nonsurgical treatment is widely discussed in the early stage of the disease.This paper makes a brief introduction to the progress of the non operative treatment of adolescent idiopathic scoliosis through the study of relevant literature at home and abroad.

Key words：Adolescent idiopathic scoliosis；Non-surgical treatment；Surgical treatment

青少年特发性脊柱侧弯（adolescent idiopathic scoliosis，AIS）是最常见的特发性脊柱三维畸形，约占脊柱侧弯的80%，发病率为2%～3%，好发于10～16岁的女孩，Cobb角≥10°即可诊断[1]。AIS以脊柱侧凸为主，伴有椎体旋转畸形，病因及发病机制暂不明确，可能与钙调蛋白异常、褪黑素降低、神经生理学遗传缺陷、生物力学异常、遗传因素、性别差异、雌激素受体表达等有关[2，3]，这给我们的治疗带来了巨大的挑战。AIS的诊疗策略是早发现、早诊断、早干预，避免侧弯发生进展性改变，尽量保守治疗，规避手术治疗。目前，众多研究表明非手术治疗AIS的有效性的证据还不够充分[4]，我国有学者指出，AIS是一种与体内相关因素紊乱有关的临床综合征，人体有一定的代偿能力，在临床诊治中对于不影响生活质量的畸形可不做过多处理 [5]。但是，由于社会舆论的不健康导向以及人们对外在形象的高要求，外在畸形对青少年的身心健康产生了负面影响。因此，早期的非手术治疗是有必要的。一般来说，Cobb角<45°可考虑非手术治疗，现阶段非手术治疗主要有运动疗法、支具治疗、电刺激疗法、手法按摩、牵引法、石膏疗法等[6]。

1运动疗法

AIS的发病机制中有两侧椎旁肌肌力不对称减弱、肋椎关节韧带发育不良等生物力学异常学说，通过力量训练能够加强脊柱凸侧肌肉的强度，增加脊椎关节韧带的柔韧性，从而提高脊柱的平衡姿态，缓解侧凸。但是运动疗法不是对所有的脊柱侧弯都是有效的，有的甚至会加重侧弯，通过大量经验总结发现，当侧脊柱弯度数在10°～20°之间时，正规的运动疗法不仅可以减小侧弯度数，还可防止其发展或加重[7，8]。

脊柱侧弯科学训练方法（scientific exercises approach to scoliosis，SEAS），由Vigevano等人在20世纪60年代率先阐述，是一种以增强脊柱稳定性以及改善其功能为目的的一种系统的科学训练方法，能够矫正脊柱的非对称性生长，从而打破侧弯加重的恶性循环。它辩证地看待自动矫正和训练两者之间的关系，通过科学系统的训练方法能不断改善畸形。通过大量的科学研究，以物理治疗理论作为基础，证明SEAS是现代治疗脊柱侧弯的一个先进的方法。它分为理论和实践两个部分，理论上强调要让患者充分知晓疾病的基本理论知识及最新进展，实践上则注重坚持训练及合理分配时间，并且确保至少每三个月有一次专业的理疗专家培训，从而评估训练的科学有效性，必要时调整训练方案[9]。

在北美，Schroth脊柱侧弯特异性运动疗法广受好评，并被证实能取得满意的疗效[10，11]。Schroth疗法包括运动感觉训练、姿势训练以及呼吸训练三个方面，该法强调通过积极的姿势锻炼可以增强侧弯的自我矫正能力。Sanja S等人[12]研究表明Schroth疗法是科学有效的。

除此之外还有一些简单的运动疗法如单杠训练、舞蹈训练、游泳、体操等，因其无创、方便、费用少而被广泛接受，但治疗的有效性仍不明确。近期一个Cochrane回顾研究显示，运动疗法仍然缺乏高质量的证据证明其有效[13]，由此可见，运动疗法任重而道远。

2支具疗法

随着生物材料科技日新月异以及矫形外科的推广，支具的种类可谓是层出不穷，主要有Milwaukee、Boston、cheneau、Wlimington、SpineCor、Chaeleston、Newongton支具等。

2.1开始支具治疗的时机 Cobb角<45°的进展性脊柱侧弯应考虑支具治疗，但所谓进展性是长期随访的结果，一旦诊断为进展性才进行干预有可能耽误最佳治疗时机，所以当初诊AIS患者发现有进展性的高危因素时，可放宽支具治疗的指征。进展性脊柱侧弯的高危因素主要有：①初诊年龄<13岁的女孩或经前期状态；②初诊Cobb角>25°；③Risser征0级；④通过支具治疗后Cobb角不减小或椎体旋转无改善；⑤骨量减少；⑥骨骼成熟前；⑦双弯>单弯；⑧胸弯>腰弯等。有研究表明Risser征为0～1级且侧弯在25°～45°时是进展的高危期，即使存在轻度弯曲也应在初诊时及时行支具治疗 [14]。而国内外多项研究表明，在骨骼成熟前进行脊柱侧弯的干预治疗是最有效的，能够有效抑制侧弯度数的增加。

2.2 停止支具治疗的时机 停止支具治疗的时机主要是在骨骼发育成熟之后，而判断骨骼发育停止的指标有：Risser征、桡骨远端骨骺闭合、椎体环状骨骼闭合以及骨龄等，而Risser征近来被广泛应用。邱勇等人[15]通过收集AIS髂软骨标本对其增殖活性行组织学分级，并结合ROC曲线分析，得出Risser征4～5级即可判断骨骼生长停止的结论，特异性为100% ，结合女性患者月经来潮时间≥2年，可提高判断骨骼生长停止的准确度，并有助于提早结束支具治疗。但是Risser征的主观性较强，不能一概而论，需借助其他方式判断骨骼生长停止的时间从而选择结束支具治疗的时机。

目前，关于支具治疗效果的研究在不断更新。近期的一个多中心临床研究显示，支具治疗可以改善72%的Cobb角为20°～40°的患儿，说明支具治疗的效果是显著的。另外，孙旭等人[16]选取76例通过支具治疗的脊柱侧弯患儿，分为男女两组，治疗时间为2～3年，結果表明：男性患儿侧弯度数增加甚至需要进一步手术的比例明显高于女性患儿，可见支具治疗的疗效存在性别差异。虽然有越来越多的研究表明支具治疗的有效性，但仍然缺乏明确的循证医学证据。所以对支具治疗的研究尚不能停止，需要寻求更加可靠的证据证明其有效性。

3电刺激疗法

电刺激疗法是利用平流电或双间脉冲电流刺激凸侧肌肉，如凸侧斜方肌、背棘肌，使其定时收缩，以增强肌力，纠正侧凸[12]，该法一般用于Cobb角在10°～20°的AIS患者，其优点是无创、便捷。

侧方表面电刺激（lateral electrical surfacestimulation，LESS）是用直流电刺激皮内本体感受器使骨骼肌强直收缩，反复刺激可增加轴上肌强度，从而在一定程度上矫正侧弯。这种方法适用于4～15岁、Cobb角5°～20°的患儿，治疗时长为2～4 h，根据临床随访情况及时调整治疗周期。J. Wojtkiewicz等人[17]以兔为动物模型，证实LESS法刺激肌肉采用短刺激时长及短疗程最有效并且副反应最小，所以LESS治疗的时长不宜过长。

电刺激疗法除了可以增强凸侧肌力外，近来有报道称其还可以抑制凸侧椎体的生长从而达到矫正的目的。George R. Dodge等人[18]通过前期实验发现，直流电刺激能够在兔的股骨骨骺处引导出骨桥，从而使骨骺过早融合，抑制骨骼生长。有此实验作为基础，他们试图研究是否能够通过抑制椎体骨骺的生长从而抑制脊柱的不对称生长，以兔子为动物模型，一组在椎体左侧上下终板处分别植入2个电极，另外一组以健康的兔子作为空白对照，持续电刺激6周后，行X片示装有电极片的兔子的脊柱发生了不对称生长，左侧脊柱生长受到了抑制，脊柱凸向右侧。该实验为电刺激疗法提供了一个新的理论基础，未来通过更深入的研究，或许对AIS患者同样有效。此外，还有手法按摩、牵引法、石膏疗法等一些非手术治疗，但目前仍以运动疗法及支具疗法为主。

4结论

青少年特发性脊柱侧弯可能会对患儿造成外观畸形、胸背痛、功能减退、心理障碍、社交障碍等危害，严重者可致心肺功能失代偿甚至危及生命，其治疗是以阻止侧弯发展、纠正畸形、缓解疼痛、恢复功能为根本目的。虽然非手术治疗的有效性目前仍然存在一定的争议，没有明确的循证医学依据作为支撑来制定一个标准的治疗指南，但在临床上，我们秉着早发现、早诊断、早干预的宗旨，将AIS的非手术治疗个体化，尽量避免费用高、风险大、并发症多的手术治疗，但是对于非手术治疗失败的患者，应尽早进行手术治疗。通过对国内外AIS非手术治疗最新进展的研究，让我们更加有信心、有动力去不断探索，找到最合适的早期治疗方法，将该病对患儿的生理及心理创伤最小化。

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收稿日期：2018-3-21；修回日期：2018-4-1

編辑/李桦