Bulldog夹在三孔法腹腔镜保胆取石术中的应用分析

何迎

摘 要：目的 探討Bulldog夹在三孔法腹腔镜保胆石取石术中的应用价值。方法 回顾2014年7月～2016年 8月华中科技大学同济医学院附属中西医结合医院接受三孔法腹腔镜保胆取石术病例36例，术中均于胆道镜取石操作前采用Bulldog夹临时阻断胆囊管，观察并记录结石标本的性状、分布和数量，检测术后肝功能及炎症反应情况，并对手术前后胆囊声像学表现进行评估。结果 所有36例患者均顺利完成手术操作，其中小胆石者（<0.3 cm）占22.22%，胆色素结石者占52.78%，胆道镜证实胆囊管结石者为13.89%。术后第3天，观察组平均TBIL、DBIL、ALP均处于正常范围内，PCT及CRP水平亦未超过正常值上限；与术前相比，术后2月彩超复查胆囊壁厚度（2.37±1.42 mm vs 2.25±0.72 mm），无统计学差异（P>0.05），且未发现胆囊腔内残石及胆管扩张病例。结论 Bulldog钳可以作为安全有效的胆囊管暂时阻断器械应用于GPLC术中，在提高胆囊管结石清除率的同时，有效防止胆石溢入胆总管，且不会增加术后胆囊炎、胆囊动脉损伤风险。

关键词：保胆取石术； Bulldog夹；胆囊结石；胆囊管残石；胆总管结石

中图分类号：R61 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.063

文章编号：1006-1959（2018）06-0174-03

Application of Bulldog Clip in Three-hole Laparoscopic Cholelithiasis Extraction

HE Ying

（Central Operating Room，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Central Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Wuhan 430022，Hubei，China）

Abstract：Objective To explore the application value of Bulldog clamp in three-hole laparoscopic gallbladder lithotripsy.Methods A retrospective review of 36 cases of laparoscopic gallbladder lithotripsy with three-hole laparoscopic surgery was performed between July 2014 and August 2016 in an integrated Chinese and western medicine hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology.During the operation，Bulldog clips were temporarily used to block the stones before choledochoscopy.The cystic ducts were used to observe and record the traits，distribution，and quantity of the specimens.The postoperative liver function and inflammatory reactions were examined.The gallbladder sonography before and after surgery was evaluated.Results All 36 patients completed the operation successfully， of which 22.22% were small cholelithiasis（<0.3 cm），52.78% were biliary pigment stones， and 13.89% were cystic duct calculi diagnosed by choledochoscopy.Third days after operation，the observation group average TBIL，DBIL and ALP were in the normal range，PCT and CRP levels did not exceed the upper limit of the normal value；compared with the preoperative，postoperative 2 months of Doppler ultrasound the thickness of gallbladder wall（2.37±1.42mm vs 2.25±0.72mm），no significant difference（P>0.05），and did not find the gallbladder and bile duct residual stone cases.Conclusion Bulldog forceps can be used as a safe and effective temporary blocking device for cystic duct in GPLC operation，while improving the clearance rate of cystic duct stone and effectively preventing gallstone invasion into common bile duct，and does not increase the risk of cholecystitis and gallbladder artery injury after cholecystectomy.

Key words：Cholelithiasis extraction；Bulldog clip；Gallstones；Cystic duct stones；Common bile duct stones

Bulldog夹作用常规的血管阻断器械，因其对血管的无损伤钳夹和血流阻断效果，早已为临床所熟知。它在肝胆外科中常被用于肝动脉阻断、门静脉重建等操作之中，但除此之外的用途却鲜有报道。腹腔镜保胆取石术，被视为腹腔镜胆囊切除手术的一种可替换的外科选择，符合许多患者的临床需求，也逐渐为胆道外道学者们所再审视。为了确保结石取净，腹腔镜下胆道镜探查胆囊内腔及胆囊管是重要环节，但临床上部分保胆取石者的结石本身存在于胆囊管内、又或者结石直径过小存胆囊管残石，上述情况下胆道镜探查胆囊管时均可能导致胆石溢入胆总管导致梗阻性胆管炎、胆源性胰腺炎的发生机率上升，因此在探查胆道前阻断胆囊管成为必须。三孔法保胆取石术，术者无法同时完成胆道镜操作和胆囊管钳夹的两重操作，因此选择一种无损伤的胆囊管阻断方法显得尤为重要。本文回顾华中科技大学同济医学院附属中西医结合医院肝胆外科采用Bulldog夹阻断胆囊管的技巧和经验，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 回顾2014年7月～2016年 8月华中科技大学同济医学院附属中西医结合医院接受三孔法腹腔镜保胆取石术病例36例，纳入标准：①平诊入院胆囊结石患者，符合《腹部外科诊断和鉴别诊断学》有关诊断标准；②年龄20～70岁；知情并要求行保胆取石术；③B超显示胆囊壁厚<4 mm；B超收缩功能试验显示脂肪餐后2 h胆囊收缩≥30%为胆囊收缩功能良好[1]；④患者知情并同意参与本次研究；排除标准：①合并严重心肺肝功能疾患，凝血机制障碍，结核病活动期；②胆囊炎急性发作、胰腺炎、胆总管结石、胆总管梗阻；③既往明确诊断胆囊炎反复急性发作史。其中男性11例，女性25例，年龄21～56岁，平均年龄（30.45±6.93）岁。

1.2方法 腹腔镜保留取石术（Gallbladder Preserved Laparoscopic Cholecystolithotomy，GPLC）麻醉诱导成功后，取平卧位，建立气腹，压力设定12～14 mmHg，脐孔进镜，调整体位头高左倾位，3孔法（脐上10 mm、剑突右侧5 mm、右腋前线肋骨下缘5 mm）。仔细辨别胆囊壶腹、胆囊管与胆总管结构，保留胆囊浆膜勿游离，经脐孔置入Bulldog夹，分离钳提拉胆囊底，鸭嘴钳腔镜直视下施夹于充分显露的胆囊管胆总管汇合处。完成胆囊管断阻后，取胆囊底与胆囊管连线中间1/3段胆囊体处电凝钩切开胆囊壁约3 cm，左手阑尾钳经切口胆囊内取石。经剑突下孔置入胆道镜，探查胆囊内腔，如检查发现残余结石则予以加压冲洗或取石网篮取石，直至镜下无结石残留、胆囊管内口胆汁回流通畅。胆囊壁切口予以3-0Vicryl缝合，连续缝合关闭。检查确认胆囊壁切口无出血、无溢胆后关腹。

1.3观察随访 观察并记录胆囊结石的数目、部位、直径，胆囊内壁及胆囊管胆汁流动状态。术后第3天行肝功能、降钙还素原、C反应蛋白检测，观察并记录术后住院期间患者腹部症状、体征，术后3 d及术后2月常规复查肝胆彩超。

1.4统计学分析 采用SPSS 11.0软件行统计分析，计量资料以（x±s）表示，用t检验作组间比较；计数资料用（%）表示，用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

所有患者均顺利完成GPLC，术中分别以胆道镜、腹腔镜探查胆囊及胆道结石分布状况，并提取结石标本观察记录，经手术评估，36例患者胆囊内结石分布情况及数量情况为：36例患者的平均结石数目（5.84±3.52）枚，其中15例 （41.67%）为胆固醇性结石，19例（52.78%）为胆色素结石，混合性结石2例（5.56%），结石的平均直径（2.33±1.60）cm，直径<0.3 cm者8例（22.22%）；术中行胆道镜檢查评估，发现胆囊管结石5例（13.89%），均无嵌顿表现，另发现附壁胆固醇结晶3例（8.33%）；术中腹腔镜评估发现：Calot三角脂肪堆积6例（16.67%），炎症粘连者3例（8.33%）。

患者常规于术后第3天采血行肝功能、PCT、CRP检测以评估胆道情况，术后36例GPLC患者生化检测情况：肝功能相关检测结果，平均ALT为 （16.46±7.25）U/L、AST为（21.36±4.37）U/L、TBIL为（10.45±4.31）μmol/L、DBIL（7.63±3.28）μmol/L、r-GT（40.04±13.62）IU/L、ALP（56.43±21.55）IU/L；感染及炎性反应情况指标如下，PCT（0.02±0.01）μg/L、CRP为（0.73±1.21） mg/L；且经观察，术后住院观察期间（3～5 d），无患者发生右上腹疼痛，或腰背部放射痛，右上腹压痛、莫氏征阳性等典型胆囊炎征象。

术前、术后3 d及术后2月，常规行胆囊彩超检测对胆囊、肝内外胆管进行评估。GPLC术前后，胆囊壁厚度，无统计学差异（P>0.05）。术后随访2月，B超检测均未发现胆囊腔内结石残留；其中4例，术前诊断附壁胆固醇结晶，其中3例术中胆道镜探查证实，经GPLC术后，仅1例存在附壁结晶超声表现，见表1。

3讨论

在西方发达国家，胆囊结石发生率在10～15%左右[2]。在国内，吴惠泽的调查发现：胆囊结石的发病率达正常人群的8%～10% [3]。Nagayama [4]的数据统计，中国胆囊结石的发生率更是高达20%。美国年行腹腔镜胆囊切除的例数超过750，000例[5]，一直被奉为胆石症治疗的“金标准”。但国内基于胆囊本身生理功能、切除手术相关并发症以及切除后潜在结肠癌风险等原因[6]的考量，有些学者重新审视的保胆取石手术的价值[7，8]。

保胆取石术的要点在于如何彻底地清除胆囊内的结石，腹腔镜联合胆道镜为保胆取石提供了一种微创而精准的方式。但是，两镜联合的操作方式也对术者提出了更高的要求。胆囊管內结石某种程度上被认为是保胆取石手术的禁忌，由于结石位置特殊，无论是手术开放直视下或胆道镜下网篮套取，均可能导致结石溢入胆总管，造成术后胆总管梗阻、胆源性胰腺炎、胆道感染风险。在腹腔镜胆囊切除（laparoscopic cholecystectomy）操作中，因为可以解剖Calot三角，能够充分检视胆囊管的外径，相对简单的判别胆囊管内结石的位置，并能在结石点以近处Homolock夹闭胆囊管，从而达到防石外溢的效果。而GPLC则不同，它不解剖胆囊三角，虽然规避了胆道损伤的风险，但却难以安全的有效地提供近端胆囊管的阻断保护，胆囊管残石或胆囊结石外溢的风险值得临床警惕。

普遍认为胆色素结石多发于亚洲人群[9]，我们的数据中胆色素结石更是高达52.78%。胆色素结石质地松散，易在取石操作过程中裂解，形成小结石而进入胆囊管，其本身即是胆囊管残石或胆总管溢入结石的高危因素。为了降低此风险，有效的胆囊管阻断方法为GPLC术不可或缺的技术环节。因此，我们主张在确且阻断胆囊管后再实施胆道镜探查取石。虽然术中经胆道镜探查证实5例（13.89%）结石位于胆囊管腔内，但因受助于Bulldog钳的封闭，胆道镜在胆囊管内的推送以及网篮的套取均可顺利完成，术后2月B超证实胆囊腔内残石的发生率为0。

胆囊动脉的假性动脉瘤形成一直被视为极其凶险的临床急诊[10]。Bulldog钳因其对血管内膜无损伤的特点，近年来，为满足后腹腔镜下肾蒂血管精细化处理的需要，Bulldog钳多被用于超选择的肾分支血管阻断并成为临床研究热点而被报道。Bulldog钳作为无损伤的血管阻断器械，既可有效阻断管腔内的流通性，又能有效保护腔道内膜不受损伤。在四孔法GPLC术中，术者可通助手配合钝性钳夹以阻断胆囊管，但粗糙的平头钳或分离钳可能导致潜在胆囊动脉内膜损伤风险，而术后胆囊动脉假性动脉瘤形成将导致灾难性后果。通过我们的临床观察，采用Bulldog钳处理的36例胆囊病例中无1例发生术后胆囊炎、肝功能不良、感染及炎症反应征象、胆囊动脉瘤形成等术后并发症，有效保障了手术安全。

综上所述，Bulldog钳可以作为安全有效的胆囊管暂时阻断器械应用于GPLC术中，在提高胆囊管结石清除率的同时，有效防止胆石溢入胆总管，且不会增加术后胆囊炎、胆囊动脉损伤风险。

参考文献：

[1]李留峥，向春明，徐雷升，等.两孔法腹腔镜保胆取石术60例体会[J].肝胆胰外科杂志，2016，28（5）：412-415.

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[3]Chen Y K，Yeh J H，Lin C L，et al.Cancer risk in patients with cholelithiasis and after cholecystectomy：a nationwide cohort study[J].Journal of Gastroenterology，2014，49（5）：923-931.

[4]程千里，周亚龙，余书勇，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石的临床疗效[J].西南国防医药，2015（6）：613-616.

[5]张敬坡，冯雷，张传宝，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石手术治疗合并肝硬化胆囊结石的疗效观察[J].肝胆外科杂志， 2015，23（4）：259-261.

[6]陈凝，林棱，姚瑾，等.一例胆囊动脉瘤破裂出血的诊治及文献复习[J].创伤与急诊电子杂志，2016，4（3）：161-163.

[7]Zucker B，Walsh U，Nott D.Laparoscopic treatment of cystic artery pseudoaneurysm in the presence of calculous cholecystitis[J].Annals of the Royal College of Surgeons of England， 2017，99（6）：e183.

[8]周逢海，马玉磊，王养民，等.腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾肿瘤的疗效分析[J].中国内镜杂志，2014，20（10）：1051-1054.

[9]金讯波，张慧.腹腔镜肾部分切除术中肾血管处理方法的研究进展[J].首都医科大学学报，2013，34（3）：376-379.

[10]赵军，杨建华，余忠.不同入路行腹腔镜下肾部分切除术治疗肾癌的有效性和安全性分析[J].临床和实验医学杂志，2017，16（12）：1207-1210.

收稿日期：2017-9-25；修回日期：2017-12-7

编辑/高章利