CBL联合PBL教学模式在住院医师规范化培训中的应用效果评价

石绣江 梁晓萍 伊合拉斯 何方平 范晓棠

摘 要：目的 探讨CBL联合PBL教学模式在肝病科住院医师规范化培训中的实施效果。方法 将2015年7月～2016年12月在肝病科进行第一阶段规范化培训的住院医师分为两组：前20名作为对照组，沿用传统的讲授式教学法（LBL）实施培训，后20名作为实验组，采用CBL联合PBL教学模式进行培训。比较两组规培学员的出科考核情况及临床综合技能，并比较两组学员对学习感兴趣程度的调查问卷。结果 对照组与实验组学员的临床综合技能和对学习的感兴趣程度比较，差异有统计学意义（P<0.05）；对照组与实验组学员的出科理论考核成绩差异无统计学意义（P>0.05）。结论 CBL联合PBL教学模式适用于肝病科住院医师规范化培训。

关键词：CBL；PBL；LBL；住院医师规范化培训

中图分类号：R197.3 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.06.006

文章编号：1006-1959（2018）06-0016-03

Evaluation of the Effect of CBL Combined with PBL Teaching Model in Standardized Training of Resident Doctors

SHI Xiu-jiang1，LIANG Xiao-ping2，YI HE-lasi1，HE Fang-ping1，FAN Xiao-tang1

（1.Department of Hepatology，First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830054，Xinjiang，China；

2.Department of Internal Medicine，474th Hospital of the PLA，Urumqi 830054，Xinjiang，China）

Abstract：Objective To explore the effect of CBL combined with PBL teaching model in standardized training of liver disease residents.Methods The first stage of standardized training of residents in liver diseases department from July 2015 to December 2016 was divided into two groups：the top 20 as the control group， using the traditional teaching method of（ LBL）to carry out the training，the latter 20 students as the experimental group were trained by CBL combined with the PBL teaching model.The two groups of students' examination and clinical comprehensive skills were compared，and compared the two groups of students interested in learning questionnaire.Results The clinical comprehensive skills and the degree of interest in learning were compared between the control group and the experimental group，the difference was statistically significant（P<0.05），no statistical significance of the theory of assessment results between the experimental group and the control group students（P>0.05）.Conclusion CBL combined with PBL teaching model is suitable for standardized training of resident in liver diseases department.

Key words：CBL；PBL；LBL；Standardized training for resident physicians

住院醫师规范化培训是医学生成长为真正的临床医师的特殊阶段，其在医生的整个临床职业生涯中起着不可替代的作用。开展住院医师规范化培训能够使刚毕业的医学生有机会去诊疗技术水平较高的医院进行培训，使他们在工作初期学会良好的临床工作方式、掌握扎实的临床操作技能、建立科学的临床诊疗思维逻辑，最终成为临床综合能力过关的医生后再流动到各级医院执业，有利于提高临床医师队伍的整体医疗水平[1]。住院医师规范化培训制度是我国医疗卫生事业体制改革的重要构成部分，2013年12月国家卫计委等七部委联合下发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，文中指出到2015年各省（区、市）全面启动住院医师规范化培训工作。这标志着符合我国国情的住院医师规范化培训模式已经明确，而如何实现培训目标、如何具体实施培训任务、落实培训内容则成为工作的重点。这就对我们的临床教学提出了挑战，选择合适的教学模式实施培训则成为重中之重。随着“以学生为中心，以教师为主导”教学理念的流行，以案例为基础的学习（case based learning，CBL）和以问题为基础的学习（problem based learning，PBL）相结合的讨论式教学模式在国外已成为临床培训中广泛采用的教学模式[2]。近年来国内也有越来越多的医学院校开始实施并广泛开展这种教学模式。

肝病在消化内科教学中占据了相当大的比例，其临床实践性与理论性均较强，需要掌握的专业知识较多且相对复杂。在肝病科轮转学习过的研究生及规培学员普遍反映对新接诊的肝病患者无从着手，肝病的临床知识点较难掌握，临床新进展、新药相对较多，教科书上的知识难以满足临床需求等，这就意味着肝病临床教学有着相当大的难度。传统的讲授式教学法应用于临床教学存在过程枯燥、方式单一、与临床脱节、难以调动学员兴趣等不足，难以满足肝病规范化培训的需求。为了使规范化培训学员在有限的时间内掌握及学习更多的肝病临床思维方法及临床操作技能，选择合适的教学方法就显得尤为重要。本研究尝试对CBL联合PBL教学模式与传统的讲授式教学模式（lecture-based learning，LBL）的教学效果进行分析对比，从而找到更加适用于肝病临床规范化培训的教学模式。

1资料与方法

1.1一般资料 将2015年7月～2016年12月在某院肝病科进行第一阶段规范化培训的住院医师分为两组：前20名作为对照组，沿用传统的讲授式教学法（LBL）实施培训，后20名作为实验组，采用CBL联合PBL教学模式进行培训。两组学员在性别、年龄、教学时数等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法 教学内容围绕肝硬化、原发性肝癌、脂肪肝、自身免疫性肝病等肝病科常见病、多发病进行。

1.2.1对照组 带教老师结合教学大纲对以上疾病的发病原因、发病机制、临床表现及体征、诊断要点、治疗及预后等进行详细讲解，之后学员进行课后讨论，最后由老师总结讲述内容及大家的问题。

1.2.2实验组 ①临床带教分几个小组进行，由带教老师挑选肝病科住院的常见典型病例，提出讨论主题（如肝硬化的诊断标准、临床分期、发病机制、严重并发症、治疗原则、预后等）。规培医师在询问患者病史及查体后，结合目前已经完善的相关辅助检查给出初步诊断、进一步检查思路及治疗方案等，同时将接诊患者中遇到的各种问题记录下来，总结后向老师提问，老师选取其中较普遍且有代表性的问题进行集中讨论；②规培医师带着亟待解决的问题查阅相关资料后先进行组内讨论，各小组再选取代表陈述自己组对讨论病例的处理意见和分析，组间讨论期间大家可以畅所欲言。在讨论过程中，老师要正确引导讨论的方向，适时纠正错误，不断的补充解释，同时将疾病的新进展及最新的诊疗指南意见传达给学员们，使大家对疾病有更进一步的认识，最后对讨论的主题进行归纳总结。

1.3评估方式 住院医师在肝病科规范化培训结束后通过出科理论测试和临床综合技能考评进行考核，并通过问卷调查了解两组学员对规培课程学习感兴趣的程度。临床综合技能的考核：规培医师自行询问一名患者的病史并查体，向老师汇报病史、阳性体征、已有相关辅助检查等，作出初步诊断及鉴别诊断，提出需要进一步完善的检查，最后制定合理的治疗方案。教师则从思维拓展、表达能力、摄取知识能力、自主学习知识能力、技能操作娴熟度等多方面进行评价，最终给出综合成绩。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0统计软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组临床综合技能测试成绩和出科理论考核成绩的比较 实验组临床综合技能测试成绩高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组出科理论考核成绩比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2两组学员问卷调查结果比较 实验组学员对规培课程学习的感兴趣程度优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

CBL教学法强调以案例为先导，以问题为基础，以学生为主体，通过模拟或重现现实中的一些场景让学生置身其中，通过查找资料、组织研讨等方式自主分析、解决实际问题或决策[3，4]。临床教学中案例式教学又称为病例教学，即以临床典型病例为主线，使学生身临其境，带着好奇与疑问接诊患者，将诊治患者的临床实践与基本理论知识有机结合起来，从而构成了一个完整的课程体系[5]。

PBL教学法是一种以问题为基础和导向的现代教学方法，精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，充分调动学员主动性和积极性，很适用于临床教学，目前已成为国内外医学教育中较为流行的一种教学模式。该教学法打破学科界限，不再依赖某本教科书，对传统教学内容有所取舍，将各个基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的案例，各学科间相互渗透，从而培养学生形成以病例诊治为中心的发散思维和横向思维[6]。

传统的讲授式教学模式容易让学员们形成被动学习知识的惯性，缺乏主动性，不容易发现问题并及时解决问题，容易使培训流于形式而缺乏灵活性和实用性，不能适应肝病科的临床带教。而CBL联合PBL的教学模式则可以避免以上种种缺陷，并且有其自身的优势。该模式是以直观的临床病例为先导，让学员们带着问题去学习，不但帮大家建立了科學的临床思维逻辑，而且培养了解决临床实际问题的能力。从根本上改变了以往的“填鸭式”的机械性的教学方法，变传统模式下的“要我学”为“我要学”，避免了教师讲课时的枯燥乏味、脱离临床实际等弊端。旨在培养“实用型”人才，其主导思想源于以学生为教学主体，重点培养、转变他们的思维方式为动因，使之在理论性、实践性、可操作性三点上达到和谐统一，从而为受教育者提高分析问题、解决问题的能力及临床适应能力奠定一定基础[7]。在CBL联合PBL教学模式下，带教老师扮演着“引路人”的角色，引导学员进行独立思考，教会学员分析问题的方法，通过剖析典型病例，培养学生的自学能力、创新能力、表达能力和协作能力。联合教学模式营造了一个轻松、主动的学习氛围，激发了大家的学习积极性，学员们能够充分交流并十分容易地获得来自其他住院医师和老师的观点，大家普遍认为在此模式下学习对知识的理解及印象更深刻。

虽然CBL联合PBL教学组和LBL教学组学员的出科理论测试成绩无显著差异，但是在临床综合技能方面，前者明显优于后者。CBL联合PBL教学模式下的规培学员就是管床医生，学员必须把所学的课本知识与临床实际密切结合起来，并不断提出问题、解决问题，最终做出正确的诊断、拟定出合理的治疗方案。在整个疾病的诊疗过程中，提高了学员独立思考问题的能力，促进了学习的积极主动性，增强了与患方沟通交流能力，增强了领导能力、协作意识和团队精神。由此可见，该教学模式能较高地改善和提高临床教学效果。

当然，CBL联合PBL教学模式也有不足之处：学员的基础知识水平参差不齐、性格迥异，有些学员主动性较强，能积极参与讨论并发表自己的观点，也有少数学员不愿意参与；带教老师要求为高年资主治医师、副主任医师及主任医师等，所需教师数量相对较大，目前师资水平难以达到；学员和带教老师完成教学的过程中需要投入大量的时间和精力，临床工作任务繁忙难以做到尽善尽美。

另外，CBL联合PBL教学模式要让学生成为教学中的主角，教师在这一过程中承担引导和指导的角色，该教学模式实施成败的关键在此。教学实践中教师应注意以下几点：①选择典型且有代表性的案例，选定难度适中的讨论主题，例如肝性脑病，可以就其发病的诱因、病理生理机制、治疗法则及预后等展开讨论；②带教老师要确保讨论方向的正确性，充分调动大家的积极性，尤其要鼓励性格内向、不积极发言的学员参与到讨论中来；③教学要融入本科室的常用操作以提高学员的学习兴趣和效能，如针对肝硬化腹膜炎患者，可以要求住院医师每天给自己的患者量腹围、记录24 h尿量、在老师的带教下行腹腔穿刺等。

综上所述，CBL联合PBL教学模式适用于肝病科住院医师规范化培训，能明显提高住院医师的临床综合能力，值得推广。

参考文献：

[1]顾洪语.浅谈住院医师规范化培训[J].中国冶金工业医学杂志，2012，29（6）：715-716.

[2]李秀楠，吴玉梅，付婷辉，等.PBL结合CBL教学法在住院医师临床思维能力培养中的应用[J].继续医学教育，2013，27（7）：32-34.

[3]Lee BF，Chiu NT，Lj CY.Value of case-based learning in a nuclear medicine clerkship[J].J Am Coll Radiol，2013，10（2）：135-141.

[4]Lutsky K，Glickel SZ，Weiland A，et al.What every resident should know about wrist fractures：case-based learning[J].Instr Course Lect，2013，62（62）：181-197.

[5]邓海霞，邵山红，张建欣，等.实施临床医学病案教学，培養学生临床思维能力[J].医学信息，2012，25（11）：15.

[6]王晓妍，王欣.PBL教学中导师角色的探索与实践[J].中医教育，2017，36（3）：46-48.

[7]范晓棠，朱新生，哈丽达·夏尔甫哈孜，等.浅谈案例式教学在传染病学教学中的应用[J].医学信息，2011，24（9）：5620-5621.

收稿日期：2017-9-15；修回日期：2017-10-12

编辑/杨倩