唇裂修复术后效果的评价方法

李怡君 李万山

【摘要】唇裂修复术后的效果评价对初期唇裂修复术的改良及二期整复具有明确的指导意义。本文综述了唇裂修复术后效果的评价方法。

【关键词】唇裂；评价方法；唇裂修复术

唇腭裂是口腔颌面部最为常见的先天性畸形，發病率约为1/700。尽管单纯性唇裂占比不到20%，但50%的唇裂患儿常伴发腭裂畸形。近年来，唇裂修复术式在Millard及Tennison术式的基础上不断创新与改良。术后即刻均能获得良好的对称性，但其远期疗效却不尽相同。唇裂修复术后的效果评价对初期唇裂修复术的改良及二期整复具有明确的指导意义。故本文就近年来唇裂修复术后美学效果评价的方法综述如下。

1 直接评估法

包括面部形态直接测量和面部石膏模型测量。20世纪80年代，Farka等使用人体测量学的方法对唇腭裂患者修复术后的面部形态进行了研究，他们通过直接的线性和比例测量建立了多种研究唇裂及鼻畸形的人体测量方法，这为唇裂修复术后的美学效果评价提供了一种定量的分析方法。而Friede等则是在单侧唇腭裂患者面中份的石膏模型上进行包含线、角、面积的项目的直接测量。虽然面部直接测量法获得的数据客观、真实，但在实际测量时可因组织受压变形而产生误差，且低龄患儿在清醒状下配合度较差；而面部石膏模型测量法操作繁琐，资料保存不便。因此，目前直接评估法在临床上应用相对较少。

2 间接评估法

2.1 二维照片评价法

可利用二维照片对患者唇裂修复术后的美学效果进行分析与评价，但多数研究都偏向于定性评价，而非定量评价。评价素材除传统的黑白照片、彩色照片、彩色透明胶片及PPT图片外，近年来打印的彩色照片或数码照片则应用较多。同时，在不同的研究中其照片的拍摄角度也有所不同。大多数研究仅选用了患者的正面照片，而部分研究还选用了鼻底位照片及侧面照片。另外，评价时是选用全脸照片还是局部照片，不同的研究者持不同的观点。Prahl等认为，当进行主观评价时，面部的整体照片往往较局部照片更能吸引入的眼球，而且，在日常生活中，人们往往最先关注的是其面部的整体外观而非局部形态，因此，用面部的整体照片进行评价则更为真实。但Asher-Mcdade等则认为鼻唇区以外的其他面部特征有可能会对评价结果造成干扰，经裁剪过的局部照片能够提供更可靠的评价结果。目前，裁剪照片的方式多样，如三角形、圆形及椭圆形等。而Prahl等发现，若使用圆形裁剪法时，产生这种偏倚的风险则会降低。故可以认为，当使用圆形裁剪的局部照片进行评价时，其可靠性较高。

主观评价：主要使用评分法进行评估，其中包括三分法、四分法、五分法、六分法、七分法、九分法及视觉模拟评分与数字评定等。目前，临床上应用较为广泛的是Asher-McDade五分法。研究者采用三角形裁剪法对全脸照片进行裁剪，仅留下鼻唇区域的图片通过五分法对红唇厚度，鼻翼形态、鼻孔对称性（正面照片）及涵盖上唇的鼻部侧面形态（侧面照片）进行评价。大量研究表明，此评价系统可信度较高。目前已成为欧美国家唇腭裂治疗联盟指南推荐的评价方法。而Prahl、Bongaarts等曾使用视觉模拟评分法和数字评定法对唇裂术后效果进行评价，研究结果表明，数字评定法的区别度较视觉模拟评分法高。然而，在该研究中，此类图片量表的可靠性尚未得到验证。在目前的主观评价的研究中，其评价的素材均为二维图像，若使用三维图像与Asher-McDade评分法或其他评分法相结合的方式来进行评价是否也能取得可信的结果？另外，不同记分其具体的标准如何？可重复性如何？不同人群、不同种族中因其美学标准不同，其记分的结果如何？与客观的测量评价相关性如何？这些都值得我们进一步研究。

测量评价：几乎在每一个唇腭裂治疗中心，拍摄唇裂患者术前术后每个阶段的照片都是整个序列治疗中不可或缺的步骤。此外，当追溯过去几十年的资料时，我们发现只有二维的图像资料保存的较为完整。当然，光线的变化、头部的方向以及相机焦距等对图片质量及后期评估的影响都至关重要。正因如此，Vegter等提出了标准化照片这一观点。然而，在低龄儿童中，标准化照片的获取较为困难。对照片的测量评价较主观评价更客观，可重复性强。但是否能真实地反映面部的三维立体效果，目前依然存在很大争论。主观评价的结果往往比客观数据更重要，它反映了人们对唇腭裂术后患者局部形态的总体协调性及社会接受度的看法。因此，笔者认为，在不久的将来，对唇裂修复术后美学效果的评价将更加趋向于主观评价。照片测量既可以使用Photoshop等图像处理软件，也可使用专门的图像测量软件。

2.2 三维媒介辅助下的评价法

近年来，随着三维成像技术的发展，CT重建三维图像、三维激光扫描、三维立体摄影测量、三维光学传感器等己逐渐成为新的评价手段。

CT：即三维计算机辅助断层摄影，它的出现为颅面区域分析提供了一个新的视角。众所周知，CT在唇腭裂领域的应用局限于对硬组织的研究。它对于面部表面纹理的显示较差，此外，由于其高辐射剂量，使得这种技术不适合对软组织结构进行量化。

三维激光扫描：它能够提供面部表面的定量三维信息。该系统在面部定点识别及尺寸大小测量方面的可靠性和准确性已经得到证实。Duffy等发现这项技术能够有效地显示及量化一个唇裂患儿的面部特征。Foong等也曾报道过类似的结果。他们使用表面激光扫描仪对每一个单侧唇腭裂婴儿的石膏模型进行扫描；用在线交互式计算机定位系统对每个定点的三维坐标进行评估。在所有轴（x，y，z）上，三维激光扫描技术的精确度均小于0.06毫米。尽管，三维激光扫描和CT一样在唇腭裂的客观评价中具有很大的应用前景，但它们需要进行专门的训练和专业的操作。此外，由于缺乏面部自然表面纹理的表达，使得这些方法并不适用于面部外观和唇腭裂相关畸形的评价。另外，这两种技术的记录过程相对较长，需要受试者良好的配合，在此期间任何不必要的动作都会导致图像失真。因此，三维激光扫描在某些方面也存在一定的局限性。

三维立体摄影测量：其原理为使用两个已知确定焦距的摄影机对同一个三维物体进行拍摄。最终结果为在同一瞬间从两个不同位置所拍摄的一组立体照片。而所有测量方法的基础则是将两张照片融合形成一个三维模型。虽然，以前的立体摄影测量系统在精密度、复杂度及设备昂贵等方面受到许多限制。但是，随着当代立体摄影测量的发展，三维面部分析已经成为可能。这项技术允许在不暴露于电离辐射的情况下，对人脸进行真实的再现。据报道，三维立体摄影测量系统的坐标定位误差介于0.46到14 7mm之间；其记录时间小于50 ms。Van Loon等使用三维立体摄影测量技术进行研究，结果表明，不同观察者间评分的可信度较高。Ras等使用三维直角坐标系统研究了单侧完全性唇腭裂患者修复术后的面部形态在三维空间上的不对称性。在该研究中，面部的三维图像是分别将两张由两个立体半量测摄像机所拍摄的照片重组而成的。该系统对每张三维图像上的26个定点的三维坐标进行了半自动计算和识别。目前，三维立体摄影测量技术己较为普及，且已经被证实为一种可靠的唇裂相关畸形评价手段。由于三维立体摄影的非介入性，被拍摄者不会遭受电离辐射和其它损害，也不会与任何测量仪器相接触，此外，由于图像的捕获时间可以缩短到数毫秒，因此，图像的收集变得较为简单迅速且精度高。其次，三维立体摄影还直观地反应了软组织的形态及质地，解决了二维图像不能完全真实地反应三维实物的问题。因此，三维立体摄影测量在面部软组织三维重建中具有其它方法不可比拟的优越性。

三维光学传感器：据报道，其图像采集时间仅为640ms。Bilwatsch等的研究表明三维光学传感器的线性测量误差介于0.006到Imm之间。由于误差较小，因此该技术不失为一种可靠的测量手段。此外，三维光学传感器的另一优势就是将它能将三维物体投射为三维图像而非二维图像。

大多数三维评价同二维评价一样，均是对术后的对称性进行研究。Springer等发现，轻微的眶外侧区的不对称并不会影响人们对面部吸引力的评价，而靠近中线的不对称则影响较大。此外，Baudouin、Tiberghien和Rhodes等也表明面部的对称性对一个人外观的吸引力有着巨大的影响。由此可知，对称性的测量似乎是评价唇裂修复术后效果的一种正确方式。

2.3 四维评价

目前，随着社会对唇腭裂患者这一群体的关注度越来越高，以及人们对美学的追求也越来越高，三维媒介辅助下的评价方法或许在不久的将来将不能满足我们对于唇腭裂术后美学效果评价的需求，因此，视频录像也逐渐被用作评价唇腭裂患者术后功能和形态学的一种素材。Morrant和Show等使用标准化的视频记录及五分法对单侧唇裂患者修复术后的效果进行评价。除唇部的静态评估指标外，还包括四项用于评价唇的功能和运动的指标。该评估小组对鼻唇部不同特征评价的可靠性从差到极好不等。而Benson和Richmond等则使用反射式测量仪对面部软组织进行直接测量，并将其结果分别与头颅侧位片、视频图像计算机数字化分析测量及照片直接测量的结果进行对比。研究表明，对从视频图像中所获得的软组织轮廓进行数字化处理是无效的或不具有可复制性的。因此，虽然视频录像既能进行动态评价，又能进行静态评价，但由于其对图像的处理技术尚未成熟，所以，四维媒介在唇裂术后美学效果评价中的应用还有待进一步考究。

唇裂术后效果的评价往往受诸多方面的影响，如评价系统的类型、评估人员的数量及组成以及评估素材的选择等，这些在不同的研究中都有所不同，因此很難找出一种最优的评价方法。随着科技的不断发展，研究手段的日趋丰富，唇裂术后的效果评价不应只局限于静态的外部外观，而更应该重视活动状态下的功能性评估，做到动静结合，才能正真的反映手术的真实结果。因此，在不久的将来，二维甚至三维的图像或许将不能满足人们对唇裂术后美学效果研究的需求，而对于四维影像的评估如实时捕捉等的需求将会越来越大另一方面，客观评价也将逐渐趋向于主观评价。