创伤性脊髓损伤康复治疗最佳介入时间窗观察

蒋娜娜 王文学 郑伟 孙克富 施军凯 王建伟 康新 刘宇梁

摘 要：目的 观察不同介入时机康复治疗对创伤性脊髓损伤患者日常生活活动能力以及运动功能的影响，探讨康复治疗的最佳时间窗。方法 收集我院2015年10月～ 2017年7月收治的符合纳入标准的创伤性脊髓损伤患者55例，按介入的时间不同分为早期组（脊髓休克期过后2～4周内）和对照组（脊髓休克期过后4～8周内），两组采用标准康复训练方法，即根据两组患者不同病程、不同损伤阶段及程度，采用不同的训练方法，同时配以相应的物理治疗及心理治疗。所有患者的康复治疗时间均为3个月。分别于康复治疗前（脊髓休克期过后）及康复治疗3个月后进行运动功能（ASIA运动评分）及日常生活活动能力评定（Barthel评分）。结果 康复治疗后，两组患者Barthel指数及ASIA运动评分较治疗前均提高，差异有统计学意义（P<0.01）；治疗后，早期组Barthel指数[（67.67±27.97）分 vs （53.60±26.52）分]及ASIA运动分[（66.60±25.34）分 vs （53.24±23.72）分]均高于對照组，差异有统计学意义（P<0.01）；在相关性研究中，早期组Barthel指数增加值与ASIA 运动评分增加值成显著正相关（P<0.01），而在对照组中呈低度正相关（P<0.05）。结论 脊髓休克后2～4周是一个更好的康复治疗介入的时间窗。

关键词：创伤性脊髓损伤；康复治疗；时间窗；介入时间；脊髓休克期；运动功能

中图分类号：R651.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.07.027

文章编号：1006-1959（2018）07-0085-04

Observation on the Best Interventional Time Window for Rehabilitation of Traumatic Spinal Cord Injury

JIANG Na-na1，WANG Wen-xue1，ZHENG Wei2，SUN Ke-fu3，SHI Jun-kai3，

WANG Jian-wei1，KANG Xin1，LIU Yu-liang1

（Department of Neurosurgery1，Department of Rehabilitation2，Department of Orthopaedics3，Lianyungang Oriental Hospital Affiliated to Bengbu Medical College，Lianyungang 222042，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To observe the effects of rehabilitation on the activities of daily life and motor function in patients with traumatic spinal cord injury and to explore the best time window for rehabilitation.Methods 55 patients with traumatic spinal cord injury admitted to our hospital from October 2015 to July 2017 were collected.According to the time of intervention，they were divided into early group（within 2 to 4 weeks after shock of spinal cord）and control group（within 4 to 8 weeks after shock of spinal cord）.The two groups were treated with standard rehabilitation training method，that is，according to different course of disease，different stage and degree of injury.Different training methods were used，and corresponding physiotherapy and psychotherapy were used at the same time.All patients were treated for 3 months.The exercise function（ASIA exercise score）and the activity of daily living（Barthel score）were performed before rehabilitation（after spinal cord shock）and after 3 months of rehabilitation.Results After rehabilitation， both Barthel index and ASIA exercise score were significantly higher in the two groups than before treatment，the difference was statistically significant（P<0.01）；After treatment，the early group Barthel index[（67.67±27.97）points vs（53.60±26.52）points]and ASIA movement [（66.60±25.34）points vs（53.24±23.72）points]was higher than the control group，the difference was statistically significant（P<0.01）；in the correlation study，the early Barthel group the index value added score and ASIA motion to increase the value of a significant positive correlation（P<0.01），while in the control group showed positive correlation（P<0.05）.Conclusion 2～4 weeks after spinal shock is a better time window for rehabilitative intervention.

Key words：Traumatic spinal cord injury；Rehabilitation therapy；Time window；Interventional time；Spinal cord shock phase；Motor function

创伤性脊髓损伤（traumatic spinal cord injury，TSCI）是由不同原因（脊柱骨折脱位引起的直接压迫、脊髓切割伤及贯通伤）引起的脊髓出血、断裂等[1]，继而造成损伤平面以下严重的肢体功能障碍，该病主要发生于青壮年[2]。本研究是在脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）患者脊髓休克期过后，按照不同的康复介入时间进行康复治疗，观察不同时间窗口介入对TSCI 患者日常生活活动能力（activities of daily living，ADL）以及运动功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 该临床研究已经通过连云港市东方医院医学伦理委员会（[2015]0307）的审核，选取2015年10月～2017年7月在我院接受住院治疗的，并符合脊髓损伤神经学分类国际标准（ISNCSCI-2013）[3]的TSCI患者55例。纳入标准：①脊柱骨折均有CT或MRI确诊，脊髓受压均经MRI确诊；②ASIA分级为B～D级；③入组者生命体征平稳；④年龄18～70岁；⑤患者本人及家属知情同意接受临床实验。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2方法 通过肛门反射或球-肛门反射判断脊髓休克期过后，根据康复介入时间的不同分为早期组和对照组。早期组为脊髓休克后2～4周内入组的TSCI患者，对照组为脊髓休克期后4～8周内入组的TSCI患者。

1.3康复治疗

1.3.1患者心理康复 大量的临床研究表明，SCI患者的心理因素在其功能恢复方面有着重要的影响[4，5]。从受伤起SCI患者通常会经历以下5个不同的临床阶段：震惊期（麻木期或休克期）、否认期、抑郁期、对抗独立期、适应期[6]。根据各期不同的临床特点，康复治疗师和护理人员在训练过程中主动与心理治疗相互配合，采取认知、行为、支持等心理疗法，使患者尽快进入适应期，使SCI患者在参与康复训练中发挥积极性、主动性与创造性。

1.3.2患者家属康复治疗 在康复训练的过程中让患者家属全程参与，协助并配合治疗师的康复工作，鼓励患者积极参与康复治疗，解决患者因瘫痪所造成的心理不平衡。指导家属如何帮助患者处理生活中遇到的各种问题以及做具体事情时的要求。

1.3.3康复治疗方法 早期康复治疗时间为SCI后的2～8周，而在伤后的前2～4周，由于脊柱和病情的相对不稳定，需要一定的卧床和必要的制动，这一时期也是开展早期康复治疗的关键时期。本研究根据TSCI患者所处的不同的损伤阶段及程度，采用不同的康复训练方法。卧床期包括：正确体位摆放、胸廓治疗（呼吸训练、排痰训练、体位引流），关节的被动活动，膀胱直肠功能训练等；离床期训练：残存肌力训练，站立训练，移动训练（坐位平衡训练、移位、轮椅训练）等。训练频次为1 次/d，5 次/周，觀察周期为3个月。

1.4评价指标 55例TSCI患者在治疗前后ADL均使用barthel指数，运动功能评定均采用ASIA运动功能评定量表进行对比。

1.5统计学处理 采用SPSS 22.0软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，对于不满足正态性的计量资料，组间比较使用Mann-Whitney U检验，组内比较采用配对样本Wilcoxon符号秩检验；两样本之间的相关性研究采用相关性分析。P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示差异统计学意义显著。

2 结果

2.1 TSCI患者治疗前后Barthel指数、AISA运动功能评定结果 两组TSCI患者经过3个月的康复治疗后，通过配对样本Wilcoxon符号秩检验发现Barthel指数及ASIA运动分值均较治疗前明显提高（P<0.01），康复治疗对TSCI患者生活质量及运动神经功能的改善具有重要的意义；组间比较经Mann-Whitney U检验发现，治疗前两组患者Barthel指数及ASIA运动评分差异无统计学意义（P>0.05），而治疗后效果差异显著（P<0.01），早期康复治疗效果更佳，见表2、表3。

2.2 TSCI患者Barthel增加值与ASIA运动分增加值之间的相关性 在相关性研究中，两组患者的Barthel增加值与ASIA运动分增加值之间均呈正相关（P<0.05），其中早期组呈显著正相关（P<0.01），对照组呈低度正相关。通过相关性研究我们发现，患者的生活质量随着运动功能的改善而不断的提高，见表4。

3 讨论

近年来随着社会经济的发展，SCI的发病率呈现逐年增高的趋势，根据2006年Wyndaele等人的研究表明，全球SCI发病率为每年每百万居民中10.4～83人[7]，具有较高致残率和死亡率[8]。并且TSCI报告的数量每年都在增加，尤其是在中国和韩国。TSCI是SCI中最严重的损伤类型，它会造成不同程度的瘫痪、感觉功能异常、膀胱或肠道功能障碍，造成巨大的社会经济负担[9]。对于SCI患者，在全身情况允许的情况下，进行康复治疗的时间越早，其康复效果越好[10]，所以早期开展康复治疗对SCI患者神经功能的恢复是很有必要的。

本研究通过对比两组TSCI患者治疗前后ADL及运动功能评分，发现早期组和对照组的Barthel指数分别提高了（40.00±12.73）、（25.20±11.50），这一研究结果显示康复治疗对改善患者生活质量具有重要意义；在ASIA运动评分方面，两组评分较前分别提高了（23.07±8.93）、（9.88±6.21），这与吴映华等人[11]的研究结果一致：康复治疗对SCI患者受损运动神经功能的改善具有重要意义。在做组间比较时发现：早期组的Barthel指数及ASIA运动分值提高更明显（P<0.01），其功能改善情况明显优于对照组。在相关性研究中显示，两组患者Barthel增加值与ASIA运动分增加值在早期组中呈现显著正相关，而在晚期组呈低度正相关，这与患者经过康复训练后肌力增强、移动及活动能力提高有关。

大量的临床研究和文献报道显示，早期康复治疗对SCI患者具有重要意义：如物理疗法（PT）可以改善受损神经功能，是TSCI患者康复的重要组成部分[12]。随着患者受损脊髓神经功能的改善，其生活自理能力和运动功能不断得到提高，同时患者并发症的发生率也在不断的降低[13，14]；近年来有相关研究表明早期康复治疗对于预防SCI患者关节挛缩、肌力减退、保持正常呼吸和消化功能至关重要[15]。但严重的SCI早期会出现脊髓休克，而脊髓休克的存在势必会影响到SCI程度与水平的诊断，进而影响相关的康复治疗及临床研究工作。正确的神经损伤平面和损伤程度的评测，必须等待脊髓休克解除后。故本研究是在TSCI患者脊髓休克期过后展开的。

综上所述，就本研究而言TSCI患者选择早期时间窗口（脊髓休克后2～4周），其受损神经功能改善情况更明显，患者的运动功能及生活质量得到很大的提高。所以对SCI患者开展早期康复治疗是很有必要的，故作为临床工作者需明确早期康复治疗对SCI患者的重要性，同时必须重视脊髓休克的存在，这样才能为SCI患者带来更多的福祉。

最后，感谢伏光辉，袁涛对本研究的贡献。

参考文献：

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收稿日期：2017-11-2；修回日期：2017-12-8

编辑/成森