一群人等待我们发现

邓郁

在北京，我住在西北五环以外、人口30万的超大规模社区。从怀孕开始，看病总是个大问题。从产检到生产，都是打车或坐地铁到十几公里以外的三甲医院。不是非要凑那个热闹，因为高龄、有并发症，不光附近的二级医院不敢接，城里的妇幼保健院也会把你推到三甲去。不然，出了事谁负责？

等孩子长大，社区终于有了一家城里三甲医院的分院，但儿科不易挂，还没有儿科急诊。每次孩子夜间有什么状况，便颇为犯难。

社区医院？倒是去过好些次，但一来药不多，二来不好报销，最关键的是，对于医生水平和服务态度，我们都有所保留。

“什么时候，身边有一两家能信得过，又不用排长队的医院，或者，能像国外那样，有自己的家庭医生，帮你在第一时间解决常见的问题？”这事儿，常常悬在我的心上。直到去年初，我在“一席”上看到杭州全科医生扈峻峰的演讲。

他所在的杭州凯旋街道社区卫生服务中心下面有六个服务站。过去三年里，他们去掉了中药房、大型检验科，也没有拍片的诊断医生，但增加了九名优秀的全科医生——其中有的年薪能拿到20万。社区居民从他们那儿享受到非常优质的诊疗服务和健康护理。

这不正是我期待的理想的医疗环境吗？

全国的全科医学目前是什么状态，全科医生的施展空间在哪里？我迫切地想知道这些问题的答案。

北京某三甲医院肿瘤科的资深教授向我推荐了深圳罗湖医院的医联体。“我去过那儿三次，孙院长是个很实干的人。他们给辖区内的几百户老人家里装了防跌倒的扶手。你别小瞧这个，非常实用。”

罗湖医改名声在外，但我对这种“样板工程”素来抱持一定的疑虑。真相常常会被舆论和声势裹挟。你很难分清多少是做表面功夫，多少是确实着力在一线？

就去探个究竟吧。

我见到了东门社康掌门人尹朝霞。从首都医科大学毕业后，她在心内科工作，从住院医生一直干到了主任医师和教授的级别。但在2010年，她却做出了一个很多人都无法理解的选择——从专科医生转行做了基层的全科医生。

她讲过一个病人带给她的冲击：一次出专家门诊时，一个高血压患者问她到底应该看哪个科。她听后感到非常震惊：

“可能大家也觉得一个高血压患者当然是看心内科？可是我想如果一个高血压患者出现了并发症，如脑卒中，应该看哪个科呢？如果这个高血压患者除了脑卒中，还肾功能不全，那他又该看哪个科呢？

实话说，我当时真的无法回答，作为一个专科医生，我想我给病人的答案就是——你应该看三个科。但是这三个科之间并没沟通，信息也不通畅，所以造成很多患者在治疗上会出现重复和冲突。所以，这件事给了我很长时间的思考，我想，对于这种病人，一个综合性的管理应该是最佳的方案，而全科医学恰恰是能提供这种综合性的管理的学科。我那时候突然意识到全科医学的重要性，所以就义无反顾地从一个专科医生转为一个全科医生。”

2016年，尹朝霞又做了人生当中的第二次改变：抛弃北京户口和即将拿到的博导资格，“裸身”到了深圳。

她是那种风风火火、做起事来让同事敬畏有加的实干型。在描述医改和全科的内涵、讲到对病人的关照时，眼睛里分明有光。

复旦大学附属中山医院院长杨秉辉告诉我，有相当长的时间，国内的一些全科医生内心并不满意自己的角色。“身边的同学都升到副教授了，SCI发了论文、团队出了响当当的成果，你还默默无闻，干着杂活。抱负难以施展。而在国外，有许多医生更愿意做全科，因为他们心存信仰，认为自己是上帝的仆人，身上背负为人服务的使命，有责任给病人带来欢乐……”

这和我前年采访过的缓和医疗团队，何其相似！“发挥医学人文的一面，就像一把盐放在水里变成盐水，温情感染病人和其他医护人员。”但这种付出精神，显然不可能是支撑尹朝霞等人投身全科并且在罗湖如鱼得水的唯一动力。

在她、陈晓敏、陈章、张潇潇、吴天龙等人的身上，很容易就能发现一种共性：心理年轻、善于吸收国外新知、拥抱变化、积极思考，乐于从看似重复单调的日常工作里发掘出营养，反哺给病人。

这和深圳这座城市的气质，颇为接近。然而，唯有主观动因有了制度的支持，才可能让理想主义有生根的可能。在罗湖，每采訪完一位全科医生，我都暗想：他们的经验，有没有可能推广开来？

好像很难。就凭单一法人的医疗集团和“结余留用”的医保管理方式这两点，似乎就足以让其他城市望而却步。还有专科医生“以治病为中心”的惯性思维，每天一百多门诊量与花时间了解病人背后故事、心理状态的天然矛盾，病人多年来对于基层医疗技术水平的不信任，凡此种种，都可能成为全科医学在国内发展的障碍。

身为中层管理者的文华社康主任陈晓敏看得很清楚。“你不可能永远去等别人给你创造条件。自己要从缝隙里寻找机会、不断想办法突破。”

社区全科医生的工作相当繁琐。在日常门诊之外，要承担大量国家要求的公共卫生任务：慢病管理、健康教育、给重点人群体检、结核病防治、精神病人管理等等。在任何一个管理人口在四位数的社区，与之相应的文档、表格莫不浩如烟海。到底是给人看病，还是做个累得半死的书记员？许多全科医生都提出过这样的质疑。

深圳罗湖也概莫能外。他们的做法是，在衡量全科医生绩效时，采用了细致到108项的绩效考核体系。“假设我们全科看诊看一个病人10分钟，那么这个是1分，以此为基础，我们把打预防针疫苗也设计成了1分；打电话我们就把它设计成零点几；上门做一个随访，按照时间设计就设计成了4分。随访录入系统的，也好像是1分。然后根据不同岗位的难度设计系数的高低。这能挖掘员工剩余的空闲时间，也可以让他们合理地去分配自己的工作时间。”陈晓敏说，“罗湖有很大的效率和进度，跟这个绩效制度是有很大关系的。

但如此精细化的考核就能刺激全科医生心无旁骛了？不然。“时间长了，就会变成有这个项目的我就去做，没那个项目的我就不去做。或者没有这个项目的，我做了能给我多少分？所以它就不是目标管理。而好的绩效管理，应该是目标管理加指标管理。”

这样的思考和行动，陈晓敏、陈章们一直没有停下。另一边，从建立伊始就面临争议的香港大学深圳医院也在做着“吃螃蟹”的尝试。

严谨、高效，和注重病人隐私、给予人本关怀，这些“港式作风”，都无缝移植到了这所年轻的综合性医院。

病人门诊时，医生一定要把门关上，实现“一对一”的问诊。这个看起来再普通不过的细节，在内地大医院却几乎是“不可能实现的任务”。陈章认为，这个绝不应忽视。“只有在一个安静的、不受纷扰的环境里，病人才可能放下心防，和医生原原本本讲出他的病情，他对自己的病的看法。”

200块钱的全科打包收费，许多病人无法理解。“提高门诊的门槛，可以让病人知道，有质量的服务，它必然不便宜。费用和检查项目都是限定的，就是要让全科医生培养不过度医疗的意识。”陈章解释。他在澳洲和港大深圳医院都进修过，“蒙纳士大学的杨辉教授培训时说，当你在想这个检查该不该做的时候，你就已经不应该做这个检查了。你要问自己，为什么要做这个检查？这检查做出来，对后续的治疗会产生什么样的影响？你一定要认真地想，这是理念。”

以深圳为轴心，在扎扎实实采访了港大深圳医院和三四家社康后，这个专题貌似可以收口了，但想到2018年新政里“推进农村基层本地全科人才培养，基层全科医生工资向县级医院看齐”的条文，这些制度对于村医有怎样的影响？直觉把我引向了另一片廣袤的土地。

不同于缓和医疗的概念，村医们多年来在乡村早已承担起“守门人”的角色，只不过没有冠以“全科”之名。但类比罗湖部分全科医生已拥有助理帮助建档和签约，中高层殚精竭虑提升他们的“获得感”，李同强和孟凡权们还苦苦地在生存线上挣扎。

在我加入一个村医微信群两分钟后，立刻收到一位村医的私信：“您好。村医在工作中外伤算工伤吗？”

我无言以对。电脑里是一份《乡村医生法制化困境》的文档：无论是《乡村医生从业管理条例》还是《执业医师法》，对乡村医生的身份和固定工资、福利、保险待遇都未提及，只涉及到奖励的原则性规定，其作为依据的可操作性、稳定性都很差。

其实，答案已经知晓，但依然想问，为什么？

在城市医院越发重视病人看病尊严的今天，农村医生的工作尊严与价值，却几乎被“碾压”到无。他们不幸成为城乡二元结构的一个浓重注脚。也难怪，绝望，成为弥漫在村医间的共同情绪。而比绝望更可怕的是，对绝望的不觉与漠视。

这确乎是可以独立成篇的一个主题，但放在这篇稿子里，方能让读者窥见全科医生群体的全貌与推进的复杂性。