失能老人养老服务的理论模型、系统构成与支持体系

唐 敏

一、失能老人养老服务的理论模型

“共享”指资源的共同分享及彼此利用，也泛指某一事务与其他事务一起使用或分享另一事物①仇晓敏：《共享：发展理念的价值取向》，《甘肃理论学刊》2016年第3期。。简言之，共享即分享，将一件物品或信息的使用权、知情权分摊给他人使用。习近平总书记对共享理念的内涵从谁来共享、共享什么、怎样共享和共享水平四个方面给予了明确阐释②参见习近平：《在省部级主要领导干部学习贯彻党的十八届五中全会精神专题研讨班上的讲话》，人民出版社，2016年。。一是全民共享。我们将全民按照年龄分为0—14岁的少年人口，15—59岁的壮年人口，60岁及以上的老年人口。全民共享指不同年龄的人均可以共享改革发展成果。二是全面共享，指全体人民共享国家政治、经济、文化、社会、生态建设的全部内容，共享五位一体的全部公共资源，养老服务也在其中。三是共建共享，即共享的途径是通过共建来实现的，共建具有历史性，参与共建才能共享，参与共建就应当共享。四是渐进共享，即共享水平是发展的，共享是一个从低级到高级、从不均衡到均衡的渐进过程，高水平的共享也是有差别的共享。共享的水平需要考虑经济社会发展水平。我国经济社会发展水平划分为：从温饱到总体小康（1990—2000年）—从总体小康到全面建成小康社会（2000—2020年）—从全面建成小康社会到建成社会主义现代化强国（2020—2050年）三个阶段。我国当前处于从总体小康到全面建成小康社会阶段，这决定了当前的共享水平。

（一）共享理念导向下的公共服务

1.公共服务的概念界定

借鉴西方公共服务相关理论①黄新华：《从公共物品到公共服务——概念嬗变中学科研究视角的转变》，《学习论坛》2014年第12期。，我国政府结合国情对公共服务的界定主要有两种：第一，公共服务包括公共产品，其是政府提供的，满足社会公众需要的服务与产品的总和，主要特征是公众平等享有且满足社会公众需要②Christensen Tom,Laegreid Per,Wise Lois Recascino,"Transforming Administrative Policy," Public Administration,2002,80(1).；第二，从行政和管理视角对公共服务进行“行为方式”上的界定，即公共服务是政府权威发布的，为维护社会公共价值，回应社会需求，通过社会政策提供给最大多数人的福利。本文所研究的失能老人养老服务属于第一种界定，即失能老人养老服务是 “公共服务与产品”，而不是“行为方式”类的公共服务。

2.公共服务的“中国式”诠释

体现共享的公共服务。公共服务的核心问题是供给的政府责任③佟沛育、张健明：《影响我国社会保障一体化目标实现的四大矛盾解析》，《理论导刊》2013年第8期。。十八大以来我国政府提出的“共享理念”对我国公共服务供给的政府责任进行了明确定位，并对公共服务进行了新的诠释。《十八届五中全会报告》指出，“增加公共服务供给，从解决人民最关心最直接最现实的利益问题入手，提高公共服务共建能力和共享水平”。对此，依据我国当前发展阶段，本文将公共服务划分为基本公共服务和非基本公共服务。从人民群众最关心最直接最现实的利益问题着手，实现公共服务共建共享的目标，首先要解决基本公共服务的均等化与非基本公共服务如何供给的问题④张贤明、高光辉：《公正、共享与尊严：基本公共服务均等化的价值定位》，《吉林大学社会科学学报》2012年第4期。。本文认为，基本公共服务的供给应实行政府主责，共享发展；非基本公共服务要充分发挥市场机制作用，支持各类主体平等参与并提供服务，形成扩大供给合力。

体现共享的失能老人养老服务。共享发展的新理念，是对以往单纯强调鼓励部分人先富起来的矫正，更是完善国家治理体系和社会保障制度的基石。多元主体共建共治的社会保障制度，必须以共享为基石⑤郑功成：《社会保障与国家治理的历史逻辑及未来选择》，《社会保障评论》2017年第1期。。失能老人服务作为社会保障制度与公共服务的重要组成，是实现“老有所养”的主要保障之一，其关键也在于明晰政府、市场、社会及家庭等主体的供给责任⑥钟仁耀：《提升长期护理服务质量的主体责任研究》，《社会保障评论》2017年第3期。。一方面需要不断增加各类主体对养老服务的多重供给，另一方面要在各类失能老人之间进行合理有效的养老服务分配。共享理念导向下，公共服务的中国式诠释将公共服务划分为两个部分，即由政府主导的基本公共服务和市场供给的非基本公共服务；失能老人养老服务的供给在内容不断丰富的同时也可以划分为失能老人基本养老服务和失能老人非基本养老服务，并遵循各自的供给规律。

（二）政府主导的基本公共服务

基本公共服务是一个本土化概念，是在借鉴西方发达国家公共服务理论与实践的基础上，依据我国国情和经济社会发展水平而提出的①廖文剑：《西方发达国家基本公共服务均等化路径选择的经验与启示》，《中国行政管理》2011年第3期。。对于基本公共服务应当包括哪些内容，最初没有统一的规定。有学者认为，基本公共服务是依据国家经济社会发展水平提供，维护公民基本生存与发展需要的公共服务②参见中国（海南）改革发展研究院：《基本公共服务与中国人类发展》，中国经济出版社，2008年。。2012年，国务院发布《国家基本公共服务体系“十二五”规划》，对基本公共服务的概念、范围、标准作出明确规定，即基本公共服务是建立在一定社会共识基础上，由政府主导提供的，与经济社会发展水平和阶段相适应，旨在保障全体公民生存和发展基本需求的公共服务。享有基本公共服务属于公民的权利，提供基本公共服务是政府的职责。其中，失能老人基本养老服务属于基本公共服务的重要组成部分。

均等化不仅是一个经济问题也是一个政治问题③郭宏宝：《公共服务均等化：理论评价与实际应用》，《当代财经》2008年第3期。。早在 “十一五”规划纲要中，我国政府就提出实现基本公共服务均等化的目标。此后，基本公共服务均等化成为我国政府重要的政策目标之一④郭小聪、代凯：《国内近五年基本公共服务均等化研究：综述与评估》，《中国人民大学学报》2013年第1期。。十八届五中全会提出共享理念以来，推进公共服务均等化成为“十三五”时期重要规划之一。该规划提出，均等化不是绝对相等，而是大致相等。基本公共服务均等化是让全体公民都能公平、可及地获得大致均等的基本公共服务，其核心是促进机会均等，重点是保障人民群众得到基本公共服务的机会，不是简单的平均化。据此，对基本公共服务均等化的判定可以有四个角度，一是全体社会公众应享有获得基本公共服务的均等起点和机会；二是每位公民享有的基本公共服务是一种“公平”的后果；三是均等化需要进行能力的划分，让能力弱的群体同样能获得基本公共服务，也让能力强的群体能按照贡献获得基本公共服务；四是均等化要从公众需求出发，让多样化的社会公众需求均能得到满足。这四个角度中，前两个为均等化的目标，后两个为均等化的依据。基本公共服务均等化是根据能力和需求对基本公共服务供给进行调节以实现全体公民能公平、可及地获得大致均等的基本公共服务的过程。

作为基本公共服务重要组成部分的失能老人养老服务，同样需要进行均等化调节。本文对失能老人基本养老服务均等化供给提出两个调节依据。一是依据能力进行调节。这里的能力包括经济支付能力、家庭照护能力等。二是依据需求进行调节。健康程度不同的失能老人需求不同。第一，对于能力较弱或需求较强的失能老人，基本养老服务均等化应通过政府兜底方式，免费为其提供，以确保其享有接受养老服务均等机会和获得平等化结果，从而使建立“失能老人养老服务的福利性基本养老服务子系统”实现。第二，对于能力较强或需求较弱的失能老人，基本养老服务均等化应通过政府补贴，以成本价格为其提供，以确保其享有接受养老服务均等机会和获得平等化结果，从而使建立“失能老人养老服务的非营利性基本养老服务子系统”实现。

（三）市场供给的非基本公共服务

新公共管理理论认为，市场可以是公共服务的有效供给路径①Robert Denhardt,Janet Denhardt,"The New Public Service: Serving Rather than Steering," Public Administration Review,2000,60(6).，通过市场竞争机制生产并提供公共服务，不仅能提高公共服务供给效率还能有效降低成本并保证服务质量②刘尚希、杨元杰、张洵：《基本公共服务均等化与公共财政制度》，《经济研究参考》2008年第40期。。

非基本公共服务的市场化具有复杂性，需要结合各国国情。当前实现我国非基本公共服务的市场化供给③张贤明、高光辉：《公正、共享与尊严：基本公共服务均等化的价值定位》，《吉林大学社会科学学报》2012年第4期。，是在良好的市场环境下，市场主体依据市场竞争价格提供服务，服务使用者以“顾客身份”购买优质服务，公共行政机构作为独立第三方进行监督管理，以更好地控制成本和结果，实现非基本公共服务最优配置，从而使公共服务的综合福利达到最大化④参见鄢圣文：《非基本公共服务市场化供给研究》，中国经济出版社， 2015年。。失能老人非基本养老服务的市场化供给是指，失能老人自愿购买市场主体依据市场竞争价格提供的中高档养老服务，最终形成充分发挥市场机制作用，各类主体平等参与并提供服务，扩大失能老人养老服务供给合力的“共享发展”格局，这可以通过“失能老人养老服务的营利性非基本养老服务子系统” 实现。

二、失能老人养老服务的系统构成

从总体小康到全面小康阶段，依据共享理念对“公共服务”的中国式诠释，必须建立与经济社会发展水平相适应的养老服务体系，为不同类型失能老人提供专业养老服务。其中，依据能力和需求两类要素实现失能老人基本养老服务均等化供给，以确保全体失能老人获得公平可及的基本养老服务；对非基本公共服务实行市场化供给方式，以提高效率并增加供给能力。据此，应当建立三个子系统：第一，福利性基本养老服务子系统，为特殊失能老人提供免费基本养老服务，体现失能老人养老服务的特惠性；第二，非营利性基本养老服务子系统，为普通失能老人提供以成本价格为依据的基本养老服务，体现失能老人养老服务的普惠性；第三，营利性非基本养老服务子系统，为全体失能老人提供以市场价格为依据的非基本养老服务，体现共享水平的差异性。三个子系统共同构成从总体小康到全面小康阶段的失能老人养老服务体系，如图1所示。

图1 失能老人养老服务体系

（一）免费为特殊失能老人提供的福利性基本养老服务子系统

福利性基本养老服务子系统指由政府主导，通过政府购买、补贴等多种方式，引导社会力量参与，以居家、社区或机构等养老服务形式，免费为经济困难的高龄、重度失能老人，以及家庭无人照护的特殊失能老人提供基本的生活照料、医疗护理、文体娱乐和精神慰藉等兜底性养老服务，保障失能老人中特殊群体的基本权利、生命尊严与生存价值。

（二）以成本价格为依据向普通失能老人提供的非营利性基本养老服务子系统

非营利性基本养老服务子系统指由政府主导，通过政府购买、补贴等多种方式，引导社会力量参与，以居家、社区或机构等养老服务形式，以成本价格为普通失能老人提供基本的生活照料、医疗护理、文体娱乐和精神慰藉中的基本养老服务，保障普通失能老人的基本权利、生命尊严与生存价值。

（三）以市场价格为依据向全体失能老人提供的营利性非基本养老服务子系统

营利性非基本养老服务子系统指市场主导，通过市场配置资源，以居家、社区或机构等养老服务形式，依据市场价格为全体失能老人提供中高档的生活照料、医疗护理、文体娱乐和精神慰藉服务，一方面满足失能老人随经济社会发展日益增长的养老服务需求，另一方面满足失能老人中经济状况较好，需求较高的群体多样化需求，增强市场竞争力，带动产业发展。

三、失能老人养老服务的支持体系

当下我国失能老人在获得必要的医疗护理、生活照料等基本养老服务方面，仍然面临诸多困境。第一，照护人员供给短缺。随着劳动年龄人口与老龄人口数量之比日益下降，养老服务亟需的家政服务人员、专业护理人员、心理咨询师、家庭全科医生的数量严重不足，质量难以保证。调查发现，仅有9.69%的被调查失能老人由养老机构护理人员或家庭保姆照料①Sifeng Zhang,Min Tang,Capturing the Opportunity in Developing Intelligent Elderly Care Robots in China Challenges,Opportunities and Development Strategy,2016 IEEE Workshop on Advanced Robotics and Its Social Impacts,IEEE ARSO,2016.。 第二，子女照料缺失。在竞争日益激烈的社会大环境下，子女在照顾老人的过程中遇到了诸多实际困难，使得不少人陷入 “事业人士”与“孝顺子女”的角色冲突。子女一旦选择照顾父母，将面临减少工作和收入的危险；一旦选择工作，现代工作节奏加快，竞争激烈，工作压力大，使其自顾不暇，就更没有时间和精力照顾父母。调查发现，仅有28.49%被调查失能老人享有子女不同程度的生活照料。第三，配偶照料艰辛。调查发现，仅31.91%的被调查失能老人有配偶陪伴。由于失能老人生活照料的长期性与配偶年龄和身体条件的限制，这类家庭的失能老人生活尤为艰难辛苦。

失能老人面临这些困境的主要原因有：一是制度体系尚待完善。当前养老服务体系的服务对象分散、服务内容不一致、服务水平差异化。二是经济支持乏力。经济支持覆盖范围小，失能老人制度性资金保障不足；失能老人医疗费用支出高，收不抵支问题严峻；养老服务资金来源单一，市场发育不健全。三是人力资源短缺。我国无论失能老人养老服务人员数量还是质量均缺乏保证。有鉴于此，本文提出失能老人养老服务的支持体系。

（一）以技术创新、模式创新、走医养结合之路为主要措施的制度建设支持系统

互联网技术是使失能老人养老服务走向智慧化、网络化的重要技术支撑，基于互联网的智慧养老服务模式能够为失能老人养老服务体系提供多重支持。智慧养老服务模式主要是使用机电一体化技术，云计算、大数据技术，人工智能技术，传感器、微电子技术，推动失能老人养老服务走向现代化、信息化、智能化。

走医养结合之路主要方式是建立医养结合模式，即通过整合养老服务中的养老资源与医疗资源，为老年群体中疾病多发群体、大病恢复期群体、残障状态群体、绝症晚期老人提供集生活照料、医疗护理、康复、无障碍活动于一体的专业、便利、及时的生活照料与医疗护理服务。医养结合模式建设包含多重内容：对于居家养老的失能老人，要引导医疗资源进行早期干预与疾病预防；对于社区养老的失能老人，给予早期干预、疾病预防与临时护理；对机构养老的失能老人，给予持续的养老服务与医疗照护，乃至临终关怀服务。目前我国应集中建立五类医养结合模式：签约合作模式、养老机构内设医疗机构模式、医疗机构开办养老机构模式、两院一体模式、社区支撑辐射模式②全国人大内务司法委员会调研组：《关于应对人口老龄化与发展养老服务的调研报告》，《社会保障评论》2017年第1期。。

（二）以政府政策性投入为杠杆，撬动社会资本为主要措施的经济支持系统

优化以政府政策性投入为杠杆，撬动社会资本为主要措施的经济支持系统，应当依据失能老人养老服务体系的子系统给予不同经济支持，具体如图2所示。基于失能老人照护需求与经济状况评估的失能老人养老服务经济支持系统包括：

1.福利性基本养老服务的经济支持系统。其经济来源有，以财政拨款为主体的公共资助，公益福利彩票收入和企业、个人、社会的捐赠资金。该系统经济支持方式一是建立特殊失能老人照护救助制度，二是运用长期护理保险支付特殊失能老人照护费用，三是建立政府购买服务制度。

2.非营利性基本养老服务的经济支持系统。其经济来源有以补贴、税收、信贷支持为主要形式的公共资助，社会组织和市场企业的资本投入，个人和家庭的储蓄等。该系统经济支持方式包括：一是建立公共资金长效投入与动态保障机制，保障公共资助的可持续性；二是运用普通失能老人的长期护理保险制度，支持非营利性系统的运行；三是建立政府购买养老服务制度，由政府与非营利性服务提供者签订契约，为福利性系统的服务对象购买服务。

3.营利性非基本养老服务的经济支持系统。其经济来源一是市场主体自有资金、贷款或债券，二是购买方的储蓄、商业保险与反抵押贷款。尽管营利性子系统鼓励市场主体自由竞争，提供优质服务，失能老人养老服务的公益性决定政府需要肩负一定责任，最佳经济支持方式是使用公私合营的PPP模式进行运营。PPP模式又包括失能老人养老服务工程的合作共建、失能老人养老服务的特定项目合作、失能老人养老服务外包三种类型。

图2 失能老人养老服务的经济支持系统

（三）以发展智能养老服务机器人为主要措施的“人力”支持系统

发展智能养老服务机器人产业可以极大地缓解失能老人照护人员短缺困境，其应当遵循以下思路①Sifeng Zhang,Min Tang,Capturing the Opportunity in Developing Intelligent Elderly Care Robots in China Challenges,Opportunities and Development Strategy,2016 IEEE Workshop on Advanced Robotics and Its Social Impacts,IEEE ARSO,2016.：

第一，发展智能养老服务机器人产业应面向三个市场。可依据失能老人不同的养老服务方式设计三个市场，即分别对居家养老、亲属服务的失能老人，居家养老、社区服务的失能老人，机构养老、机构服务的失能老人，设计适应其需求的不同功能和用途的养老服务机器人。

第二，发展智能养老服务机器人产业应关注三种人群。调查发现，在愿意接受机器人服务的老年人中，接受机器人进行养老服务的项目按意愿排序依次为：喂饭、做饭类服务（84.4%）—帮助清洁卫生（77.14%）—帮助洗澡、洗漱（48.21%）—帮助穿衣类服务（39.15%）—帮助行走（37.86%）—帮助上下床（30.6%）—帮助如厕（28.83%）。智能养老服务机器人应具备上述各项服务功能，同时重视失能老人的服务需求。失能老人按失能程度可分为轻度、中度、重度失能老人。不同失能程度的老人，自我照料能力不同，无法自理的项目不同，需要进行辅助服务的程度也不尽相同。因此，发展智能养老服务机器人应注意失能老人的自理类别与失能程度，以机器人服务代替老人失去的功能，以机器人服务满足失能老人需要他人照护的需求。以当前而言，应首先研发助行类的服务机器人，其次是用于康复护理的机器人，最后是比较高端的陪护型机器人。

第三，发展智能养老服务机器人产业重点研发三类产品与两类辅助工具。调查发现，对所有愿意接受机器人服务的老年人而言，51.95%的人愿意接受具有几项自己所需服务的机器人为自己进行服务，34.77%的人愿意接受全能型的机器人为自己服务，剩下13.28%的人愿意接受单一功能的机器人为自己服务。可见多数老年人希望机器人能够具备较多的服务功能。因此，发展智能养老服务机器人应以多功能型、全能型机器人研发为主，针对老年人比较常见、需求量比较大的个别类服务项目，具有针对性地研发单功能型机器人。此外，辅助工具能为失能老人照护带来极大的便利，以科技为手段研发自助型和他助型辅助工具是智能养老服务机器人产业的重点内容之一。

针对我国失能老人养老服务人员数量不足、质量不佳的问题，可行的对策还包括：构建职业教育为重点的专业人才培养体系，具体包涵发展学历教育，完善职业教育，优化职业培训，培养志愿者服务队伍；不断提升失能老人养老服务人员的质量，具体包括制定科学合理的教学方案，完善专业师资队伍的建设，加强专业技能水平的培训，构建校企合作的人才培养新方式；实施人才培养与职业资格接轨制度。