子宫动脉下行支结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合术预防凶险性前置胎盘产后出血

(平舆县中医院妇产科，河南 平舆 463400)

随着患者自身需求的增加与现代医学技术的发展，近年来我国剖宫产率呈逐步增高趋势。剖宫产虽可使产妇得以顺利分娩，但易导致感染、产后出血、异位妊娠、前置胎盘等多种并发症[1]，其中凶险性前置胎盘即为剖宫产术后远期并发症之一。凶险性前置胎盘造成的胎盘粘连或者植入是引发产时与产后出血的主要原因之一，发生率高、来势凶猛，严重威胁母婴的生命安全[2]。寻找简单、快速、有效的止血方法应引起临床高度重视。本研究回顾性分析了2015年2月～2017年2月本院收治的97例凶险性前置胎盘患者临床资料，观察子宫动脉下行支结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合术预防其产后出血的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 将97例凶险性前置胎盘患者依据术式不同分为对照组(48例)、观察组(49例)。患者均于术前予以MRI和彩色多普勒检查，并于术中明确为前置胎盘。排除合并免疫系统疾病、血液系统疾病、精神障碍及严重心、肾、肝等脏器功能异常者。对照组：年龄24～37岁，平均(30.48±5.16)岁；孕周27～40周，平均(36.24±2.76)周；孕次2～5次，平均(3.04±0.96)次；产次2～3次，平均(2.45±0.40)次。观察组：年龄25～38岁，平均(31.13±5.29)岁；孕周28～41周，平均(36.49±2.35)周；孕次2～5次，平均(3.26±0.71)次；产次2～3次，平均(2.47±0.32)次。两组年龄、孕次、孕周、产次等基线资料比较无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理协会审批通过，患者知晓本研究并签订同意书。

1.2方法 对照组：在胎儿及胎盘娩出后采取B-Lynch缝合，子宫下段纱布填塞止血：首先进行缝合，暂不打结，之后以卵圆钳夹住纱布条一端送进宫颈口外，由下至上填塞宫颈与子宫下段，直至子宫切口水平，仔细填塞并压紧子宫下段；打结B-Lynch缝合线，关闭子宫切口。观察组：采取子宫动脉下行支结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合术：患者全麻，术前于颈内静脉置管，在剥离胎盘后下推膀胱到子宫颈内口水平，于此平面结扎两侧子宫动脉下行支，之后平行间断排比缝合薄弱子宫下段前壁或/和后壁，并打结在子宫浆膜面；行间断缝合时前壁或后壁各自采取全层缝合，注意勿贯穿至对侧壁；缝针进入子宫肌层约3.0 cm后出针，打结，进而提高缝合速度与效果。对两组患者中止血无效者，行子宫切除或子宫动脉栓塞，对存在周围脏器侵犯穿透性胎盘植入者于胎儿娩出后采取主动性子宫切除与胎盘植入器官部分切除。进行操作时，Foley尿管每15 min放松1次，以促进子宫血流恢复及判定止血效果，术中短时间内出血量>1500 ml与脉搏增快、血压降低、合并急性失血性休克者行输血治疗；短时间内出血量>2000 ml者采用凝血物质制剂以防止弥散性血管内凝血。

1.3观察指标 ①比较两组手术时间、术中出血量、子宫切除率、子宫动脉栓塞率、输血率等；②比较两组术后24 h出血量、卡前列素氨丁三醇与缩宫素用量、住院时间；③术后随访2个月，以SF-36量表评定两组术前、术后2个月的生活质量，评分越高生活质量越高。

2 结果

2.1两组患者术中情况比较 观察组手术时间、出血量、子宫切除率、子宫动脉栓塞率与输血率均较对照组降低。详见表1。

2.2两组患者术后情况比较 两组住院时间、术后24h出血量与术后卡前列素氨丁三醇用量比较有统计学意义，缩宫素用量无统计学意义。见表2。

2.3两组患者SF-36评分比较 与术前比较，术后2个月两组SF-36评分均有所提高，差异有统计学意义；两组术后2个月SF-36评分比较差异有统计学意义。见表3。

表1 两组患者术中相关指标的比较

表2 两组患者术后相关指标的比较

表3 两组患者SF-36评分的比较分)

3 讨论

凶险性前置胎盘为产科多发病之一，其诊断主要依据瘢痕子宫和前置胎盘，胎盘植入风险高，因其易造成术后出血且出血较凶猛，常会引发弥散性血管内凝血、休克等严重并发症，致使子宫切除率增高，严重者处置不当极易引起死亡。尤其是宫颈管部位产生的前置胎盘，由于其位置低，难以进行止血操作，易造成凶险性大出血[3]。故寻找简单、高效、安全止血方法对保证母婴健康及产妇预后状态尤为重要。

施行凶险性前置胎盘手术时，如何有效处理子宫下段胎盘剥离面出血为术中最大的问题，临床常推荐采取多种方法联合的方式进行止血处理[4]。采取B-Lynch缝合联合子宫下段纱布填塞虽可对子宫下段实施有效止血，避免因前置胎盘侵犯子宫颈管或附着在子宫下段时由于其位置较低且附着部位组织收缩力较薄弱造成止血效果欠佳的问题，但若子宫下段存在活跃胎盘剥离面出血时，仅采取纱布压迫止血不彻底[5]。刘劲松等[6]研究报道，于中央性前置胎盘剖宫产术中采取子宫下段压迫缝合术可有效阻止胎盘剥离面出血，且止血有效率达91.1%。但亦有研究指出，该术式未对子宫血管进行单独处理，若发生凶猛术中出血时止血效果不佳[7]。因此，本研究采取子宫动脉下行支结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合术，于子宫颈组织学内口平面结扎两侧子宫动脉下行支，可迅速减小子宫下段腔隙的直径，有效降低胎盘剥离面出血量；平行间断排比缝合薄弱子宫下段前壁或/和后壁，可明显增加肌壁厚度，提高止血效果。本研究结果显示，观察组手术时间、住院时间、术中出血量、术后24 h出血量、子宫切除率、子宫动脉栓塞率、输血率均低于对照组，且术后卡前列素氨丁三醇用量少于对照组。充分说明采取该术式可有效预防产后出血发生，促进患者恢复，降低子宫切除率、子宫动脉栓塞率、输血率。此外，观察组术后2个月SF-36评分高于对照组，提示该术式治疗后有助于改善患者生活质量。实施该术式时需注意因子宫动脉下行支位置较低，应向下深推膀胱；当遇到严重粘连时，应清晰辨识盆底解剖结构并熟练进行相应分离操作。

综上所述，予以凶险性前置胎盘患者子宫动脉下行支结扎联合子宫下段压迫缩窄缝合术治疗可有效预防产后出血的发生，降低子宫切除率、子宫动脉栓塞率、输血率，促进患者恢复，改善其生活质量。

[1] 唐未坤,刘杰,张欣伟.卡前列素氨丁三醇预防前置胎盘剖宫产产后出血的临床效果评价[J].中国妇幼保健,2015,30(28):4908-4909.

[2] 李素芬,杨鹰.剖宫产术前子宫动脉置管术中行栓塞术对防治凶险性前置胎盘产后出血的疗效评价[J].第三军医大学学报,2015,37(21):2203-2206.

[3] 余琳,胡可佳,杨慧霞.2008-2014年凶险性前置胎盘的回顾性临床研究[J].中华妇产科杂志,2016,51(3):169-173.

[4] 朱利平.子宫胎盘剥离面缝扎术联合双侧子宫动脉结扎治疗凶险性前置胎盘的效果分析[J].中外医学研究,2016,14(34):115-116.

[5] 王洁,郭红霞,王晨虹,等.子宫动脉下行支结扎加子宫下段压迫缩窄缝合术治疗凶险性前置胎盘所致产后出血[J].中华围产医学杂志,2015,18(7):502-506.

[6] 刘劲松.子宫下段压迫缝合术在中央性前置胎盘剖宫产术中的临床应用[J].中国生育健康杂志,2013,24(3):1957.

[7] 彭方亮,周晓.凶险性前置胎盘剖宫产术中早期结扎双侧子宫动脉上行支的临床应用[J].重庆医学,2015,44(22):3131-3132.