胰岛素早期强化治疗对儿童脓毒症患者血管内皮功能的保护作用

姚桂爱　潜丽俊

[摘要] 目的 探討胰岛素早期强化治疗对儿童脓毒症患者血管内皮功能的保护作用。 方法 70例儿童脓毒症患者被随机分为强化组与对照组，两组患儿均予以抗感染、液体复苏、营养支持和原发病治疗等基础治疗。强化组患儿用微泵将胰岛素持续泵入，调整速度使血糖24 h内维持在（4.4～6.1）mmol/L；对照组患儿予以常规胰岛素治疗，调整速度使血糖24 h内维持在（10.0～11.1）mmol/L。观察两组患儿治疗前与治疗1周后血清可溶性E选择素（sEs）、活化蛋白C（APC）和内皮特异分子-1（ESM-1）水平变化，并比较其临床疗效、抗生素使用时间，住院时间和多器官功能衰竭（MODS）发病率。 结果 治疗1周后，两组患儿sEs和ESM-1水平明显下调，APC水平明显上调（P<0.01或P<0.05），且强化组患儿下调或上调幅度大于对照组（P<0.05）；同时强化组患儿临床总有效率优于对照组（χ2=4.20，P<0.05），强化组患儿抗生素使用时间和住院时间明显少于对照组（P<0.05），两组患儿MODS发病率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 胰岛素早期强化治疗儿童脓毒症的疗效较显著，能缩短抗生素使用时间和住院时间；并降低sEs和ESM-1指标，升高APC指标，起保护血管内皮功能作用。

[关键词] 脓毒症；儿童；胰岛素；早期强化治疗；血管内皮功能

[中图分类号] R631.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）09-0017-04

The protective effect of early intensive insulin treatment on vascular endothelial function in children with sepsis

YAO Gui'ai QIAN Lijun

Department of Pediatrics， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the protective effects of early intensive insulin therapy on vascular endothelial function in children with sepsis. Methods 70 children patients with sepsis were randomLy divided into intensive group and control group. The two groups of children were given anti-infective therapy， fluid recovery， nutritional support and treatment of primary disease and other basic treatment.The patients in the intensive group were given micro-pump to continuously pump insulin，and the speed was adjusted to maintain blood glucose for 24 h within（4.4-6.1） mmol/L； the control group was given conventional insulin treatment， and the speed was adjusted to maintain blood glucose for 24 h within（10.0-11.1） mmol/L. The changes of serum soluble E-selectin （sEs）， activated protein C（APC） and endothelium-specific molecule-1（ESM-1） levels before and after treatment were observed in both groups. The clinical efficacy， antibiotic use time， length of hospital stay and the incidence rate of multiple organ dysfunction syndrome（MODS） were compared. Results After one week of treatment， the levels of sEs and ESM-1 in both groups were significantly decreased， and APC levels were significantly increased（P<0.01 or P<0.05）. In the intensive group， the degree of decrease or increase was higher than that in the control group（P<0.05）； at the same time， the total clinical effective rate in the intensive group was better than that in the control group（χ2=4.20， P<0.05）. The application time of antibiotics and length of stay in the intensive group were significantly less than those in the control group（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the incidence rate of MODS between the two groups（P>0.05）. Conclusion The early intensive insulin therapy in children with sepsis has a significant efficacy， which can shorten the antibiotic use time and length of hospital stay， and reduce sEs and ESM-1 indicators， increase APC indicators， which plays a protective role of vascular endothelial function.

[Key words] Sepsis； Children； Insulin； Early intensive treatment； Vascular endothelial function

脓毒症是儿童常见的临床危重症，其病情发展快，可引起脓毒症休克和多器官功能衰竭（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS），病死率约15%～28%，其中应激性高血糖是引起死亡的重要因素[1，2]。脓毒症的致病机制尚不清楚，研究证实血管内皮功能受损引起局部微循环血栓的形成是其发病的核心环节[3，4]。胰岛素早期强化治疗可降低儿童脓毒症引起的应激性高血糖，降低并发症发生率和病死率，但其对血管内皮功能的保护作用鲜有报道[5]。本研究观察了胰岛素早期强化治疗对儿童脓毒症患者血管内皮功能指标[血清可溶性E选择素（soluble E-selectin，sEs）、活化蛋白C（Activated protein C，APC）和内皮特异分子-1（Endothelial cell specific molecule-1， ESM-1）水平]的影响，探讨其对血管内皮功能的保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年10月～2017年6月我院住院治疗儿童脓毒症患者70例。纳入标准[6]：①符合中华医学会儿科学分会急救学组2005年制订的的诊断标准[7]；②发病时间<24 h，年龄4～14岁；③预计生存时间>1周。排除标准[5]：①原发性糖尿病或糖耐量减低患儿；②胰岛素过敏患儿；③免疫功能低下或长期使用免疫抑制剂者。采用随机数字表法分为强化组与对照组两组，各35例。两组患儿的性别、年龄、入住时血糖、急性生理与慢性健康（APACHE Ⅱ）评分和原发病类型等情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

两组患儿均予以抗感染、液体复苏、营养支持和原发病治疗等基础治疗。强化组患儿用微泵将胰岛素持续泵入，调整速度使血糖水平24 h内维持在（4.4～6.1）mmol/L；对照组患儿予以常规胰岛素治疗，调整速度使血糖24 h内维持在（10.0～11.1）mmol/L水平。观察两组患儿治疗前与治疗1周后血清sEs、APC和ESM-1水平，并比较其临床疗效、抗生素使用时间，住院时间和MODS发病率。

1.3 观察指标

1.3.1 血清sEs、APC和ESM-1测定 采集静脉血约3～5 mL，2500 r/min低温离心分离出血清，于-20℃冰箱下保存，采用酶联免疫双抗体夹心法测定血清sEs、APC和ESM-1水平，试剂盒分别购自北京晶美生物公司、上海恒远生物公司和美国R&D;公司。

1.3.2 疗效评定标准[7] 显效：症状体征基本消失、APACHE Ⅱ评分恢复正常；有效：症状体征明显缓解、APACHE Ⅱ评分好转，但未达正常；无效：症状体征和APACHE Ⅱ评分无明显缓解或加重。总有效=显效+有效。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件，计量资料用（x±s）的形式表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血清sEs、APC和ESM-1水平比较

治疗前两组患儿血清sEs、APC和ESM-1指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1周后，两组患儿sEs和ESM-1水平明显下调，APC水平明显上调（P<0.01或P<0.05），且强化组患儿下调或上调幅度明显大于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患儿治疗后临床疗效比较

治疗1周后，强化组患儿临床总有效率优于对照组（χ2=4.20，P<0.05）。见表3。

2.3 两组抗生素使用时间、住院时间和MODS发病率比较

强化组患儿抗生素使用时间和住院时间少于对照组（P<0.05），两组患儿MODS发病率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3 讨论

脓毒症是儿童重症监护室常见疾病，其病情危重，可引起弥漫性血管内凝血和多器官功能衰竭，其病死率较高。儿童脓毒症的发病机制十分复杂，大多数学者认为脓毒症的病理生理改变可能是炎症反应、内皮细胞损伤及凝血系统激活之间相互促进的结果，其中血管内皮细胞受损引起的血管内皮功能异常贯穿于脓毒症发生和发展的始末，在儿童脓毒症发病中的作用越来越受到临床关注。脓毒症患儿发病时可兴奋交感-肾上腺髓质系统，引起肠黏膜毛细血管收缩，导致微血管闭塞、组织缺血缺氧，使得血管内皮通透性上升引起其功能异常[8，9]。内皮细胞功能临床上常采用血清学指标间接评估，其中sEs、APC和ESM-1较常用。sEs主要由血管內皮细胞合成与分泌，通过介导炎症细胞沿着损伤部位的血管壁滚动，在炎症细胞黏附于内皮细胞、促进白细胞渗出穿越血管壁起重要作用。APC主要由血管内皮细胞中的蛋白C活化分泌，具有抗凝、抑制细胞凋亡及保护血管内皮细胞屏障等作用，其水平升高表示其保护与修复血管内皮细胞效应。ESM-1是血管内皮细胞分泌的一种可溶性蛋白聚糖，能更好地预测脓毒症患者病情的程度及患者的死亡率。当血管内皮细胞受损时，sEs、APC和ESM-1大量入血引起其水平升高，因此，血清sEs、APC和ESM-1指标可评估判断血管内皮的完全性及血管内皮的受损程度[10-12]。

胰岛素早期强化治疗成年脓毒症已得到普遍认可和广泛应用[13-15]。研究发现其可调节并控制脓毒症导致的应激性高血糖或糖耐量异常，纠正蛋白质大量消耗引起的负氮平衡，减轻高血糖引起的病理性损伤[16-18]；并能调节促炎症介质与抗炎症介质的比例，促进抗炎症介质的大量分泌释放，抑制促炎症介质的过度释放，保护内皮细胞和线粒体结构，减少其受炎症反应的损伤维持其正常功能；还可防止细胞凋亡而改善β细胞功能和胰岛素抵抗；且可促进肠黏膜上皮细胞增殖，增强刷状缘酶活性，有利于保护肠黏膜结构与功能的完整性，保护与修复肠黏膜屏障功能[19，20]。目前胰岛素早期强化治疗在儿童脓毒症中的作用临床报道较少。胡自奎等[6]研究发现，儿童脓毒症患者予以低剂量胰岛素治疗不仅可改善患儿血糖水平，还对炎症因子具有良好的调控作用。本研究示治疗1周后，强化组患儿血清sEs和ESM-1水平下调值、APC指标上调值较对照组更明显，且强化组患儿临床总有效率较对照组更佳，强化组患儿抗生素使用时间和住院时间少于对照组。提示胰岛素早期强化治疗儿童脓毒症的疗效较显著，能缩短患儿抗生素使用时间和住院时间；并降低sEs和ESM-1指标，升高APC指标，起保护血管内皮功能作用。我们推测胰岛素早期强化治疗儿童脓毒症可能通过保护与修复血管内皮功能，降低sEs和ESM-1指标，升高APC指标，降低血管内皮通透性，减少炎症因子的释放，控制炎症反应达到治疗的目的。

总之，胰岛素早期强化治疗儿童脓毒症的疗效较显著，能缩短患儿抗生素使用时间和住院时间；并降低sEs和ESM-1指标，升高APC指标，起保护血管内皮功能作用。

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（收稿日期：2017-10-25）