主动脉球囊反搏辅助治疗急性心肌梗死合并心源性休克患者的预后分析

姜阳　郑晓群

[摘要] 目的 探討主动脉球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）辅助冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并心源性休克（cardiac shock，CS）患者的临床特点与预后。 方法 回顾性分析大连市中心医院2013年1月～2017年1月共90例AMI合并CS的患者，应用IABP辅助行PCI治疗，根据出院转归分为死亡组30例和生存组60例。 结果 （1）平均发病至入院时间（7.57±3.19）h，死亡组较生存组明显延迟（P<0.05）。（2）死亡组与生存组比较，女性和糖尿病比例大、年龄大、入院时收缩压低，差异有统计学意义（P<0.05）。死亡组PCI治疗后心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级TIMI 3级比率及PCI术前气管插管呼吸机辅助通气比率低于生存组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者在罪犯血管、入门-球囊时间方面无统计学差异（P>0.05）。死亡组在住院期间临床事件发生率（床旁血滤、急性肾衰竭）较生存组高，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 IABP辅助PCI治疗AMI合并CS，并不能明显降低早期院内死亡率。

[关键词] 急性心肌梗死；主动脉内球囊反搏；院内死亡；危险因素

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）09-0024-04

Analysis on the prognosis of aortic balloon counterpulsation in the adjuvant treatment of acute myocardial infarction complicated with cardiogenic shock

JIANG Yang ZHENG Xiaoqun

No. 4 Department of Cardiology， Dalian Municipal Central Hospital， Dalian 116033， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical features and prognosis of intra-aortic balloon pump（IABP） combined with adjuvant percutaneous coronary intervention（PCI） in the treatment of acute myocardial infarction （AMI） complicated with cardiac shock （CS）. Methods A total of 90 patients with AMI complicated with CS in Dalian Central Hospital from January 2013 to January 2017 were retrospectively analyzed. IABP combined with adjuvant PCI was applied. According to the discharge outcomes， the patients were divided into two groups： 30 cases in death group and 60 cases in survival group. Results （1） The duration from onset to admission was（7.57±3.19） hours， and the death group was significantly delayed compared with the survival group（P<0.05）. （2） Compared with the survival group， the proportion of female and diabetes in the death group was larger， the age was higher， and the systolic pressure was lower on admission. The differences were statistically significant（P<0.05）. In the death group， the ratio of TIMI grade 3 by thrombolysis in myocardial infarction（TIMI） test after treatment of PCI and the ratio of ventilator-assisted ventilation of tracheal intubation before PCI were lower than those in the survival group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups in the criminals' blood vessels and the introductory-balloon time（P>0.05）. The incidence rate of clinical events（bedside filter， acute renal failure） in the death group during hospitalization was higher than that in the survival group， with no statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion IABP-assisted PCI in the treatment of patients with AMI complicated with CS does not significantly reduce early hospital mortality.

[Key words] Acute myocardial infarction； Intra-aortic balloon pump （IABP）； Hospital mortality； Risk factors

随着早期再灌注治疗及辅助主动脉球囊反搏（IABP），过去的十年急性心肌梗死（acute myocardial infarction ，AMI）的死亡率明显降低[1]。但是，当AMI患者合并心源性休克（cardiac shock，CS），院内死亡率明显增加。美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）及国内指南推荐，早期再灌注治疗尤其是直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI合并CS患者的首选治疗[2，3]。在大规模的CS的注册研究中，仅50%患者接受了PCI治疗，17%患者接受了IABP支持治疗[4]。尽管目前IABP是全世界广泛应用的循环辅助装置，但是AMI合并CS患者在行冠状动脉介入治疗（PCI）时，如何甄别那些能在IABP辅助下有更大临床获益的患者尤为重要。本研究回顾性分析AMI合并CS患者在行PCI治疗时辅助IABP支持的患者住院期间的临床转归，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究为回顾性研究。收集大连市中心医院2013年1月～2017年1月AMI合并CS、在IABP辅助下行PCI治疗的患者90例，所有患者症状开始至入院时间在72 h内，经急诊绿色通道转运至导管室行直接PCI。纳入标准：AMI合并CS患者，且接受IABP植入及急诊PCI治疗。AMI参照美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）诊断标准[1]。CS参照中华医学会心脏病学分会制定的诊断标准[2]。

1.2 治疗方法

所有确诊AMI合并CS的患者，签署手术同意书后立即送至导管室，由2名以上有手术资质的医生根据患者情况选择手术入路以及是否需要临时起搏器辅助，并根据病变特点决定是否进行血栓抽吸及植入支架的数量及大小。气管插管呼吸机辅助通气的时机由医生根据病情决定。术后根据患者病情酌情给予冠心病二级预防药物及血管活性药物。IABP操作方法：由术者选择IABP植入时机，按照患者身高、体重等选择合适球囊导管，经股动脉途径置入球囊反搏导管，将气囊置于锁骨下动脉以远1～2 cm 与肾动脉开口近端的降主动脉内。IABP辅助时间依据患者不能耐受IABP支持的并发症情况或血流动力学情况而定。

1.3 研究方法

查阅患者的住院病历，分组方法：根据出院转归分为死亡组30例，生存组60例。记录以下资料：（1）患者一般临床资料：年龄、发病时间、入院时心率、收缩压、舒张压、左室射血分数（LVEF）、血肌酐等。（2）冠状动脉介入情况：罪犯血管、入门-球囊时间、TIMI血流。（3）住院期间的临床事件：床旁血滤、急性肾功能衰竭感染等；（4）记录死亡原因。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用卡方检验和Fisher 精确检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较

平均年龄（61.16±11.56）岁。从发病至医院的时间为（7.57±3.19）h，死亡组从发病到医院的时间较生存组明显延迟（P<0.05）。与生存组比较：死亡组患者女性、糖尿病比例高、年龄大、入院时收缩压低，差异有统计学意义（P<0.05）。两组吸烟史、高血压、入院时舒张压、心率等差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者罪犯血管和介入治疗情况比较

罪犯血管主要为前降支（74例，82.2%），两组患者在干预的罪犯血管方面差异无统计学意义（P>0.05）。患者入门-球囊扩张时间（87.05±6.68）min，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组PCI术后TIMI3级血流比率差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者住院期间临床事件发生情况、并发症及预后

患者PCI术前行气管插管，呼吸机辅助通气，死亡组（6例，20%）低于存活组（26例，43.3%），差异有统计学意义（χ2=4.752，P=0.029）。死亡组患者急性肾衰竭、床旁血滤发生率高于存活组，但差异无统计学意义（P>0.05）。发生恶性心律失常（室速、室颤）两组差异无统计学差异（P>0.05），见表3。90例患者在IABP置入期间并发1例外周血管缺血，1例脑出血，无败血症。住院期间死亡30例，死亡率33.33%。死亡原因：心源性死亡25例、脑出血1例、多脏器衰竭4例。

3 讨论

CS是左室心力衰竭最严重的临床表现形式，也是AMI最严重的并发症之一，常在广泛的左室心肌损害发生。有研究显示，ACS患者合并CS占7%～10%[5]。由于病情危重和血流动力学不稳定，即使冠心病患者尽早血运重建和优化的药物治疗，患者短期死亡率仍高达50%[6]。尽管IABP能给AMI患者提供血流动力学支持，然而很少证据表明AMI合并CS患者辅助IABP治疗可以提高生存率，IABP不能逆转顽固性心衰的血流动力学失代偿[7]。一些荟萃分析显示IABP并不能使AMI患者获益[8，9]。

本研究院内死亡率为33.33%，低于IABP-SHOCK Ⅱ研究[10]中的IABP组死亡率（39.7%）。本研究患者从发病至入院时间较短（7.57±3.19）h，我院急诊绿色通道完善，缩短了入门-球囊时间（87.05±6.68）h，基本达到指南要求，心肌早期达到有效再灌注，盡管IABP作为机械支持广泛应用，但院内死亡率仍高达1/3。IABP的作用和有效性被很多研究和荟萃分析重新评估。评价IABP治疗AMI合并CS患者有效性的一个重要研究——IABP-SHOCK Ⅱ研究[10，11]是一项多中心的随机研究，结果IABP辅助行PCI治疗并不降低600例AMI合并CS的患者30 d和1年的死亡率。2015年ACC/AHA的急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南将推荐级别降为Ⅱb级[3]。而在2016年的一项Meta分析[12]，纳入33个临床试验，18 889例AMI患者，结果显示IABP的应用能够改善AMI患者的长期预后。

对于IABP植入时机目前的临床研究未提供一个确定的答案。本研究IABP植入时机83.3%患者在PCI术前，而IABP-SHOCK Ⅱ研究中的IABP组患者植入时间仅13.4%在PCI术前。在一项AMI合并CS患者行急诊PCI手术时IABP植入时机的研究[13]，结果为早期IABP能改善AMI合并CS患者急性PCI术前的血流动力学，降低围手术期死亡率，然而对长期生存率和心脏功能指标影响很小。但也有研究持相反的结论，认为PCI术前IABP植入延迟了门球囊时间，增加了心肌损伤风险和死亡率。

本研究两组在罪犯血管左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉所占比例均无明显差异，提示罪犯血管非死亡的影响因素。IABP相关的并发症为1例脑出血，1例外周血管缺血，无败血症发生。IABP-SHOCK Ⅱ研究也提示IABP的植入并未增加外周血管缺血、大出血、败血症及卒中。表明IABP是一项安全性比较高的操作。

本研究死亡组较生存组有以下临床特点：年龄大、女性和糖尿病比例大、入院时低收缩压及患者从发病至医院的时间延迟，当患者具备这些死亡危险因素时，即使IABP辅助，患者未能获益。也提示AMI合并CS患者早期就诊、尽快开通罪犯血管的重要性。有研究报道CS患者的年龄、糖尿病、吸烟史、缺乏PCI是最常见的死亡预测因子[14]。另一项研究[15]报道AMI辅助IABP治疗院内死亡率增加的独立危险因子是年龄增加、延长的症状开始至首次医疗接触时间、左室射血分数的降低、KILLIP分级Ⅲ-Ⅳ和肾功能不全。本研究中死亡组患者PCI术前呼吸机使用比率低于生存組，术前辅助呼吸支持，可以减少死亡率。

综上所述，即使IABP辅助PCI治疗AMI合并CS患者，并不能明显降低早期院内死亡率。对于IABP在AMI合并CS患者的临床疗效，还有待于多中心、大样本的前瞻性随机对照研究。本研究存在以下局限性：①本研究为回顾性研究，存在选择性偏倚，总例数偏少，具有一定的局限性。②由于危重患者在入院后短时间内死亡，部分患者的心肌标志物峰值资料不完整，故未记录。

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（收稿日期：2017-12-24）