精索静脉血清抑制素B水平对精索静脉曲张术后睾丸生精功能的预测

刘晃，郑厚斌，张欣宗，唐运革，刘兴章，文任乾，余森泉，周雨，钟安

(广东省计划生育科学技术研究所，国家卫生计生委男性生殖与遗传重点实验室，广州 510600)

精索静脉曲张是指精索内静脉、蔓状静脉丛的异常扩张和迂曲，在青壮年人群中高发，一般人群的发病率为10%～15%，而在不育症人群中约为21%～41%[1]，是导致男性不育的主要原因之一。目前手术治疗被公认是对精索静脉曲张的首选治疗方案，但其术后睾丸生精功能的恢复却不十分理想。抑制素B(INHB)是抑制促性腺激素分泌的糖蛋白激素，目前被众多学者认为是正常精子形成最重要的诊断标志物，可作为评价男性生精功能的可靠指标[2]。本研究通过观察精索静脉曲张患者的精索静脉血清INHB的浓度高低，探讨其与精索静脉曲张术后睾丸生精功能的关系，将结果报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选择2014年1月至2015年7月到我院男科门诊就诊的，有正常性生活未采取任何避孕措施1年以上女方未孕的108例男性患者为研究对象，门诊完善相关检查后诊断为精索静脉曲张引起的少、弱、畸形精子症，于我院住院行精索静脉曲张手术治疗。108例患者中左侧精索静脉曲张78例，双侧精索静脉曲张30例。纳入标准：(1)符合WHO第4版关于男性不育症的诊断标准[3]；(2)精子参数符合WHO第5版《人类精液检查与处理实验室手册》关于少、弱、畸形精子症的判断标准[4]；(3)精索静脉曲张符合人民卫生出版社第8版《医学影像学》[5]和人民卫生出版社第1版《男科学》[6]关于精索静脉曲张的诊断和分级标准；(4)依从性高，乐意接受随访。排除标准：(1)排除手术禁忌证；(2)排除睾丸外伤、隐睾等手术史；(3)排除生殖道感染、传染性疾病史；(4)排除染色体核型异常及Y染色体微缺失等遗传性疾病；(5)排除先天性疾病及全身系统性疾病史；(6)排除长期药物、毒性物质接触史；(7)排除女方因素导致的不育等综合因素。

根据术后3个月复查精子参数的改善程度，分成手术无效组54例、显效组54例。所有患者手术前均充分知情同意并签署知情同意书。

二、研究方法

1. 手术方法：所有患者完善相关检查后，均于上午9～12时之间在硬膜外麻醉下进行显微精索静脉曲张高位结扎术，术中取内环口处横行小切口切开皮肤，钝性分离皮下组织至腹外斜肌腱膜，剪开腹外斜肌腱膜，分开腹横筋膜和腹内斜肌肉暴露精索，打开精索包膜，剥离精索内脂肪，游离精索血管，进行显微镜下精索静脉结扎术，术中采用无菌测量尺进行静脉直径的测量和抽取曲张的精索静脉血，离心获得精索静脉血清，4℃冰箱保存待统一检测。

2. 精液检测：所有患者于手术前1 d和术后3个月参照WHO标准在禁欲5 d后手淫法取得完整的精液标本，置于37℃水浴箱内，精液充分液化后按照《人类精液检查与处理实验室手册》操作由专人进行精子参数的检测。

3. 血液检测：所有患者于手术前1个月内和术后3个月上午8时由专人抽取空腹外周静脉血注入非抗凝离心管，以3 000g离心15 min，分离血清置4℃冰箱保存待统一检测。其中外周血性激素的检测采用化学发光免疫分析法检测血清FSH、LH、睾酮(T)水平，使用德国Bayel公司试剂盒，按试剂盒要求规范操作；INHB检测采用美国Beckman Coulter公司试剂盒进行Elisa检测，严格按照试剂盒说明书操作。

4. 随访：所有患者均有专人进行术后随访，随访患者术后3个月的精子浓度、前向运动精子总数、正常形态精子百分率、外周血性激素、外周血INHB等指标。

5. 疗效标准：参照《精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识》[7]，术后3个月随访精液参数改善情况。根据改善程度分为两个等级：(1)显效：精子浓度、前向运动精子总数、正常形态精子百分率3项中有1项或多项有显著提高；(2)无效：精子浓度、前向运动精子总数、正常形态精子百分率3项均无显著提高。

四、统计学分析

结 果

一、两组患者术前一般资料情况

本研究纳入的108例患者年龄22～38岁，平均年龄(29.8±3.5)岁；原发不育者82例，继发不育者26例；病程1～4年，平均病程(2.4±0.9)年。无效组与显效组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P0.05)(表1)，两组具有可比性。

二、两组患者手术前后精液参数比较

显效组术后的精子浓度、PR精子总数、正常形态精子百分率及外周血INHB均较术前有显著提高(P<0.05)，但外周血性激素水平无显著变化(P0.05)(表2)。无效组术后的外周血INHB水平[(139.33±7.13)pg/ml]较术前[(134.37±6.61)pg/ml]有显著提高(P<0.05)，其他各项指标之间的差异均无统计学意义(P0.05)。

三、两组患者术后相关参数比较

无效组与显效组比较，术后外周血性激素、外周血INHB、精索静脉曲张的程度和直径均无显著性差异(P0.05)；但显效组的术后精子参数和精索静脉血清INHB水平显著高于无效组(P<0.05)(表3)。

表1 两组患者一般资料比较(-±s)

表2 显效组手术前后相关参数比较(-±s)

注：与术前比较，*P<0.05

表3 两组患者术后相关参数比较(-±s)

注：与无效组比较，*P<0.05

讨 论

在WHO男性不育症的常见病因中，精索静脉曲张列居首位[3]，虽然目前对引起精索静脉曲张的发生机制尚未有统一的观点，但其对于男性精子浓度、精子活力、精子正常形态等方面的负面影响被国内外学者公认[8-10]。目前手术治疗仍是精索静脉曲张的首选治疗方案。但手术后不育患者的精子质量变化不一，引起了部分学者对于手术处理精索静脉曲张疗效的争议。我们在前期的研究中发现：手术治疗精索静脉曲张不育症后2年配偶妊娠率显著高于自然受孕率，但也有部分患者手术后精子参数未出现理想的变化[11]，这对于精索静脉曲张手术的疗效提出了挑战。本次研究中只有50%的患者精子质量有改善，这可能与我们观察的时间为术后3个月有一定关系，临床中我们发现部分患者可以在术后6个月或1年左右才有精子质量改善。

INHB是一种抑制促性腺激素分泌的糖蛋白激素，在育龄期男性它由支持细胞和各个不同时期的生精细胞共同作用而分泌产生。Dadfar等[12]发现INHB水平可以直接评估睾丸生精功能的高低。Canning等[13]对患有隐睾的男婴进行研究发现，INHB水平与年龄有相关性，其可直接评估睾丸的生精功能和生精小管的发育状态。辛玲等[14]对INHB亚基在1、4、8及28周龄小鼠睾丸和脑组织中的表达及分布进行研究，发现INHB可在不同周龄小鼠的脑组织和睾丸组织中表达，表达程度随小鼠的周龄和体重增长而增长，在成年小鼠的表达最高。Kim等[15]认为INHB与FSH水平呈负相关，其参与FSH的负反馈调节。Fujisawa等[16]发现精索静脉曲张的发生影响了睾丸INHB的分泌，也导致了生精功能的降低。国内姜应传等[17]也发现改进型实验性左侧精索静脉曲张可以导致大鼠FSH的升高以及INHB的下降，这些变化可能是影响生育能力的机制之一。综合国内外的研究可见，INHB在精索静脉曲张患者中对于生精功能的影响，其主要机制可能是精索静脉曲张引起的血液返流造成了睾丸局部生精环境的损害，如睾丸温度、缺氧、氧化应激、血管毒性物质、细胞凋亡、分子遗传学等[18]方面的改变，尤其是当损害影响了睾丸生精细胞、支持细胞和间质细胞等的功能时，常常就表现为精子发生的异常。本研究结果显示108例患者行显微精索静脉曲张高位结扎术后其外周血的性激素水平较术前无显著变化，但外周血的INHB却均较术前有显著提高(P<0.05)，尤其是显效组，在术后3个月随访时发现精子浓度、前向运动精子总数、正常形态精子百分率均有显著提高，这与国内其他学者的观察[19-20]相一致。

与其他学者研究结论有所不同的是，本研究中无效组术后外周血的INHB水平也较术前有显著提高(P<0.05)，但术后3个月的精子浓度、前向运动精子总数、正常形态精子百分率等参数却未见显著性变化，分析这可能与患者精索静脉血清中的INHB水平变化有一定关系。为此，我们对手术中测量的无效、显效两组患者的精索静脉曲张程度和直径进行了比较，将两组手术中所收集的精索静脉血清，做了精索静脉INHB的检测，结果发现虽然无效、显效两组间精索静脉曲张的程度和直径无显著差异，但显效组患者精索静脉血清的INHB水平显著高于无效组(P<0.05)，提示在手术前虽然无效、显效两组的精索静脉曲张程度相同，但是显效组患者睾丸内的生精环境损害程度没有无效组严重，因此，术后显效组患者的生精功能恢复比无效组更为理想。结合前期研究，我们考虑精索静脉血清中的INHB水平可能对评估精索静脉曲张术后睾丸的生精功能更敏感，更能够预测精索静脉曲张手术的疗效。

但由于样本量比较小，分析的层次尚未深入，后续将在临床中开展多中心的大样本量研究加以探讨验证。

【参 考 文 献】

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