导师制教学模式在急诊科住院医师规范化培训中应用探讨

胡雪珍，齐艳红，翁 杰，张 烁

(温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325000)

住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要，是医学临床专家形成过程的关键所在。长期以来，我国无规范化住院医师培训制度，学生从医学院校毕业，未经二级学科培养，就直接分配到医院从事临床工作，以后的能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件，严重影响了医疗队伍的整体素质的提高。

2013年12月国家卫计委等七部委联合印发了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，标志着我国正式建立并实施住院医师规范化培训制度，在国家层面确立了符合行业特点的临床医学人才培养制度。急诊科是医院中重症病人最集中、病种最多、抢救和管理任务最重的科室，是所有急诊病人入院治疗的必经之路，21世纪现代急诊医学科已发展为集急诊、急救与重症监护三位一体的大型急救医疗技术中心和急诊医学科学研究中心。我院自2011年列入浙江省住院医师规范化临床培训基地后即开始在急诊科住院医师规范化培训中实施导师制教学模式，取得一定的教学效果，现总结如下。

一、急诊科住院医师规范化培训现状及存在的问题

急诊医学是一门综合性强、跨学科的医学二级学科，以疾病的轻、重、缓、急而不是以器官组织的病理过程来界定疾病[1]，这对住院医师应用知识的能力提出了更高的要求。现阶段，我国医学教育的学制有5年、7年、8年，研究生教育有科学学位和专业学位、博士学位和硕士学位，各培训学制和学位与住院医师规范化培训如何对接，培养要求是什么，目前尚无统一标准；决策层对院校教育、毕业后教育和继续教育连续统一体的建设尚未规范。与此同时，目前对急诊科住院医师规范化培训的考核仅限于各个医院的内部考核，没有国家层面的，类似于“执业医师考试”之类的统一的质量标准和考核办法，难以确保培训的质量。我院急诊科作为全市交通事故救治中心，日常工作节奏快、压力大，使得临床教学工作面临很大的挑战，我科自2011年起接受急诊专科医师进行住院医师规范化培训，参加培训的住院医师是急诊科人员构成的重要部分，日常的临床工作需要他们参与，其临床实操能力和水平会对临床诊疗质量和安全产生巨大影响，要提高科室整体临床技能水平，住院医师的教学工作必然成为日常临床和教学工作的重点。在当前的医疗模式和工作节奏下，传统教学已不完全适应现有临床和教学的要求，亟需寻找新的教学模式，使住院医师能够快速培养成长为独当一面的临床骨干。

二、导师的遴选

导师必须是已取得急诊专业师资培训资格，具有本科及以上学历，具备主治医师以上职称，有临床和科研经验与基础，在急诊工作10年以上，责任心强，专业知识过硬，操作规范。根据要求由科委会推选出若干名导师，其中分设数名医疗组长。科主任及科室教学主任是住院医师规范化培训总导师。实行科主任(教学主任)—医疗组长—培训导师—规范化培训学员层级管理，按照一对一、一对二的培训方式，上级医生对下级医生负责。

三、具体实施方法

结合本院住院医师规范化培训的实际情况，在实施导师制时，拟采用以下具体办法：(1)教师与学员的比例为一比一或一比二；(2)每周至少面对面辅导一次，由于住院医师白天要正常上班，所以选择在周末或晚上业余时间辅导；(3)临床工作中采用“师徒制”的教学方式，住院医师跟随导师参加晚班的临床值班，参与患者的诊治。在接诊各类患者时，导师尽量要边处理患者边进行讲解，如果抢救患者时间紧迫，可在抢救结束后再进行讲解。对于临床技能和操作，住院医师在通过多次观摩导师规范的操作后也可在导师的指导下适当练习。通过不断的临床实践，可以帮助住院医师逐渐掌握相应专科常见病的诊断和处理；(4)教学内容应涉及：医德医风教育、临床操作能力、临床思维能力、医患沟通能力及同事之间的沟通能力的训练和培养。导师指导住院医师围绕一个专题阅读一定量的参考书和专业期刊，训练其掌握基本的专业检索、查新的方法，并在适当时候对住院医师进行相应的科研训练；(5)由于参加规范化培训住院医师大多刚走出校门，面对复杂的医疗环境及以后职业规划，许多人迷惘徘徊，要求导师定期与学生进行交流，了解他们的思想动态使其具备乐观向上的心理素质，并帮助解决学习、生活上遇到的问题和困难。

四、培训效果

导师制培训效果评价指标采用5 分制表示,使用问卷调查法进行定量分析,43名培训学员分别就专业理论、实操能力、医患沟通能力、科研能力及专业外语阅读给出的分值具体如下(见附表)，实施前后有明显差异，且有统计学意义(P<0.05)。

附表 导师制教学效果比较(n=43)

五、导师制教学模式在急诊科住院医师规范化培训中的应用

导师制是一种教育制度，1379年由创办“新学院”的温切斯特主教威廉.威克姆首创，导师制在我国既往是高校硕士、博士研究生主要培养方式[2]。导师制是指在师生双向选择的前提下，由专业技术过硬、素质较高的教师对学生进行学习、生活指导的一种教育教学模式[3]，以贯彻全员育人、全过程育人、全方位育人的现代教育理念，强化素质教育和人才培养为目标。急诊医学专业是一门多学科交叉的学科，其特点在于病情危急复杂，整体观念性强，牵涉知识面广，对基础要求高，救治时限性强，要求快速精准。导师制优势具体体现在培训中充分利用了教学资源：第一，帮助学员全面了解急诊医学学科架构。通过让学员参与急诊科轮转排班以及科室业务讲座的教学互动，使学员全面了解急诊医学学科结构，同时提高了学员的学习主动性和临床实践能力。第二，着力于有意识地强化学员对现场急救技能的理论学习和实践训练，包括气道开放、人工呼吸、紧急气管插管、胸外心脏按压等技术操作。第三，在临床实践中加强学员临床基本技能的训练，包括病史采集与体检、病历书写、无菌操作及呼吸机的基本应用等。第四，突出临床思维能力的养成。急诊医学专业尤其要求临床实践中诊断思维的横向性联系、把握病情的整体性观念和对各种监测数据的批判性思维。第五，在实践中提高学员的综合素质。急诊医学专业特点不仅要求医生面对危急复杂病情时具有独立、迅速而精准的判断能力，而且在救治中要具有团队协作精神。另外，带领学员一起向病患家属进行病情告知等各类谈话，让学员感受并学会这种交流技能也是带教中的重要环节。第六，鼓励学员立足岗位科研创新，提高科研意识。急诊医学是一门年轻的医学学科，尚有许多未能解决的临床问题，在带教中鼓励学员从临床实践中发现问题，并设法找到解决问题的途径和方法。

六、结 论

导师负责制源于英国牛津大学，以关注和鼓励学生的个性发展为核心，以导师和学生双方合作互动为基础、培养学生探究知识、独立思考能力，针对受训学生的特点和弱点进行一对一的培养[4]。中国医科大学附属第一医院等基地提出实施以培养临床思维能力为主导的综合导师负责制教育模式，最大可能地激发和调动学员的积极性，提高学员临床技能和科研创新能力，并对教学总体效果进行评价，学员的满意度达98%。教师的满意度达95%[5]。教学相长，导师制的设置与实施也将促进师资的成长。住院医师不论从事哪个科室临床工作，及时有效的处理急诊患者是胜任工作的基本要求，急诊科实行住院医师“导师制”培养模式，通过导师的言传身教，可以加速医院高层次、高水平临床医师的健康成长。符合我国医学院校现阶段的客观实际，也符合医学科学人才发展的规律，对于深化住院医师规范化培训工作具有较强的实际意义。

[参考文献]

[1]王 晶，曾志嵘，占春旺．我国住院医师培训制度的历史演变与现状分析[J]．医学与哲学：人文社会医学版，2016，37(2A)：59-61．

[2]段华讯，邹如政，冯 辉，等.青年住院医师导师制实施效果分析[J].中国高等医学教育，2012(4)：15-16．

[3]罗 琪，张颂思.实施本科学生导师制的实践与效果探析[J].中华医学教育杂志，2008，28(3)：28-30．

[4]孙 禾，谢国钢，周 新．导师负责制联合PBL+CBL教学对住院医师临床能力的培养研究[J]．中国高等医学教育，2016(11)：79-80．

[5]刚 君.住院医师规范化培训师资队伍建设的现状与展望[J]．中国现代医生，2016，54(21):148-151.