冷刀宫颈锥切用于CINⅡ～Ⅲ3种止血方法的临床研究

2018-06-14周丽叶蓝洁珍华海红

中国医药科学 2018年9期

周丽叶蓝洁珍魏尉华海红

广东省东莞市长安医院妇产科，广东东莞 523843

子宫颈上皮内瘤样变是指患者由于受到人类乳头状瘤病毒感染、吸烟、淋球菌、单纯疱疹等微生物感染等原因造成患者出现白带增多、带血，宫颈糜烂、肥大等现象[1]。宫颈上皮内瘤样变2～3级是指患者的子宫颈上皮出现中重度的不典型增生和原位癌，因此需要早发现早治疗，避免患者病情的进一步恶化[2]。冷刀宫颈锥切法是我国目前治疗宫颈上皮内瘤样变2～3级将患者的一种常用手术方法，操作简单手术时间较短，但也存在感染、出血以及宫颈管狭窄等情况，因此需要给予适当的止血措施[3]。本文主要探讨冷刀宫颈锥切用于CINⅡ～Ⅲ 3种止血方法的临床研究，并取得了不错效果，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2017年1～12月在我院进行住院医治的90例冷刀宫颈锥切术治疗CINⅡ-Ⅲ的患者，所有患者自愿签署知情同意书。在随机情况下将患者分成了三组，电凝组，荷包组以及sturmdorf组，每组患者各30例。患者年龄18～45岁，平均（31±1.5岁），经产妇48例，初产妇42例，患者平均产次（1±0.8）次，对比分析三组患者止血方效果。纳入标准：（1）年龄18～45岁的女性；（2）无手术禁忌证的、适应冷刀宫颈锥切术的患者；（3）有生育需求；（4）CINⅡ～Ⅲ的患者；（5）无意识障碍、精神疾病，能听懂或读懂中文，能配合医务人员的调查且同意参加本研究者。排除标准：（1）严重心、肝、肾、肺等器质性疾病患者；（2）子宫肌瘤或其他恶性肿瘤疾病患者；（3）免疫低下的患者；（4）凝血功能障碍的患者。

表1 三组手术各项指标比较（ ± s）

组别 n 手术时间（min）术中出血量（mL）术后留置尿管天数（d）术后出血量（mL）术后住院天数（d）sturmdorf组 30 23.15±2.14 19.04±9.54 1.12±0.67 10.14±3.07 3.14±1.01荷包组 30 35.54±3.07 26.25±13.76 1.14±1.35 12.15±3.89 4.15±2.03电凝组 30 34.18±4.61 46.18±21.75 1.16±2.17 51.67±20.15 4.79±2.67 F 9.647 11.244 0.517 12.149 10.133 P 0.0041 0.0034 1.3827 0.0025 0.0016

1.2 方法

1.2.1 冷刀宫颈锥切术方法（1）术前2天用0.1%的安多福原液（深圳市安多福消毒高科技股份有限公司，粤卫消证字（2002）第0023号）对患者阴道灌洗1次/d。（2）患者取臀位高膀胱截石位，采取静脉全麻，用0.5%安多福原液消毒外阴、阴道，铺无菌巾，金属导尿管导尿，双合诊检查宫颈大小、形态、子宫位置和屈度。（3）阴道拉钩充分暴露宫颈，用5%安多福原液再次消毒阴道、宫颈，先行碘染实验：1%碘液涂宫颈，标识病变范围，宫颈钳牵拉宫颈前唇固定宫颈，探针探测宫腔深度和屈度，垂体后叶素6单位+生理盐水20mL注射宫颈，用手术尖刀于碘染不着色区外5mm处做环行切口，切口深度达宫颈间质，长度达2～2.5cm，锥尖内斜向宫颈内口，用剪刀完整地切除宫颈椎体尖，子宫颈椎体切除后，于椎体12点处作缝合标志，取送病理。子宫颈椎体切除后对患者采取不同的止血方法。

1.2.2 止血方法（1）电凝组：冷刀宫颈锥切术后，医务人员给予患者电凝止血法，用止血钳夹住患者出血部位，用高频的电流对出血处进行电凝止血。再用安多福纱布塞阴道压迫宫颈，24h后取出。留置尿管。（2）荷包组：冷刀宫颈锥切术后，医务人员给予患者荷包缝合止血法，将患者手术部位用1-0可吸收线连续缝合一周，结扎时将组织中心向内翻包埋。再用安多福纱布塞阴道压迫宫颈，24h后取出。留置尿管。（3）sturmdorf组：冷刀宫颈锥切术后，医务人员给予患者sturmdorf缝合止血的方法，医务人员用用1-0可吸收线分别于宫颈上唇“W”型缝合，下唇予以“M” 型缝合，左右宫颈上、下唇缝合线打结，再用安多福纱布塞阴道压迫宫颈，24小时后取出。留置尿管。

1.3 观察指标及评定标准[6]

主要的观察指标包括三组患者经治疗后手术时间、术中出血量，术后留置尿管天数，术后出血量、术后住院天数，并发症发生率以及术后3个月的宫颈塑形情况及HPV清除率。评价标准和方法为：（1）手术时间、术中出血量，术后留置尿管天数，术后出血量、术后住院天数：医务人员对患者术中以及术后各项指标进行观察并统计。（2）并发症发生率：医务人员在手术结束后以及随访过程中，对出现感染、复发、宫颈管狭窄以及腹痛的患者进行统计，并计算比例。（3）术后3个月的宫颈塑形情况及HPV清除率：患者3个月后进行复查，医务人员对患者宫颈塑形以及HPV情况进行检查，并进行统计。

1.4 统计学处理

所有数据准确无误的用SPASS20.0统计学软件进行处理，计量资料以（±s ）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者经治疗后手术时间、术中出血量、术后留置尿管天数比较

三组患者经治疗后手术时间、术后出血量、术后住院天数进行对比，sturmdorf组各项指标低于另外两组，三组对比有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 三组患者并发症发生率比较

三组患者并发症发生率进行对比，sturmdorf组低于另外两组，三组比较有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 三组患者术后3个月的宫颈塑形情况及HPV清除率比较

术后3个月的宫颈塑形情况及HPV清除率进行对比，sturmdorf组优于另外两组，三组比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 三组患者并发症发生率比较[n（%）]

表3 三组患者术后3个月的宫颈塑形情况及HPV清除率比较

3 讨论

子宫颈上皮内瘤样变患者主要由于受到人乳头瘤病毒感染导致患者子宫出现磷化糜烂，久之造成患者出现子宫颈癌，是一种女性高发性疾病[7]。HPV分为高中低三种类型，子宫上皮内瘤样变2～3级患者的子宫颈上皮中重度不典型增生是由于患者细胞中的染色体整合了人乳头瘤病毒的基因使得E1和E2基因促使病毒在患者子宫颈上皮增生[8]，E6通过与人体内的肿瘤抑制基因结合阻止其产物的降解、E7通过肿瘤抑制基因结合使其产物灭活，抑制了细胞的正常生长[9]，而E6、E7基因可以通过编码功能蛋白对患者子宫颈细胞的正常生长造成干扰[10]。由于子宫颈的不典型增生具有可逆性，是一种良性的异常增殖，因此治疗后的治愈率较高[11]。

宫颈冷刀锥切术是一种可以保留CINⅡ～Ⅲ患者生育能力的常用手术方法，它通过由外向内的锥形的切除方法来判断患者宫颈的病变并进行进一步的治疗。宫颈锥切术宫颈切缘阳性率随着病变严重程度的加剧而增加。锥切切缘呈阳性的患者，存在病变进展和复发的几率较大，宫颈腺体受累和病变的多中心性是锥切后病变残留或复发的决定性因素。手术需注意的是，手术时间最好选在月经干净后到下次月经来之前一周这个期间的任何一天进行手术，手术前应进行常规的化验和肝肾功能、梅毒、HIV、乙肝二对半、丙肝等指标的检查。手术后两个月内避免性生活，以免出血和伤口感染。若术后患者阴道出血超过月经量需要立即就医止血。虽然宫颈冷刀锥切术可以对患者起到治疗的作用，但术后易出现伤口部位出血、感染致使患者子宫颈出现粘连等情况，导致患者出现月经不调、腹痛以及不孕的现象，因此出后的止血问题尤为关键[12]。常用的外科止血方法有压迫止血法、结扎止血法、激光止血法、电凝止血法以及缝合止血法[13]，由于止血方法较多，对于哪一种止血法方法的止血效果更好目前尚无定论。本文主要探索冷刀宫颈锥切用于CINⅡ～Ⅲ 3种止血方法的临床研究。

电凝止血主要通过高频电刀，氩气电刀等电灼器电灼出血点，主要适用于表浅的出血点，电凝止血法的优点为能迅速对患者出现部位进行止血，减少手术时间，并且在高频电流电凝下出血组织间无缝系[14]，但存在止血效果不好易导致患者出现部位再次出血的问题。荷包缝合法又称为环状浆膜层连续缝合法，以包埋部位为圆心进行浆膜层环形连续缝合一周，结扎后中心内翻在进行包埋，通过对出血组织表面进行环形缝合有利于伤口的愈合，并且缝合表面光滑，粘连较少，但组织间亦存在缝隙[15]。sturmdorf缝合法可以对患者子宫颈创面进行完全性包裹，减少了组织间的缝隙，减少了术中以及术后的出血量，缩短了患者住院时间，但缝合较为复杂精细[16]。由结果也可看出，sturmdorf组患者的手术时间为（23.15±2.14）min明显短于荷包缝合组和电凝组，并且sturmdorf组患者术中出血量（19.04±9.54）mL、术后留置尿管天数（1.12±0.67）d、术后出血量（10.14±3.07）mL、术后住院天数（3.14±1.01）d均低于荷包缝合组和电凝组，sturmdorf组患者中出现复发、感染、腹痛、宫颈管狭窄等并发症的发生率为10%，均低于荷包组和电凝组患者的并发症发生率，提示sturmdorf缝合法操作简单，更利于患者伤口得愈合情况，由于sturmdorf缝合法减少了患者组织间的缝隙，降低了患者缝合后得再出血情况，并且结果显示患者术后3个月的宫颈塑形情况及HPV清除率优于荷包组和电凝组。

总之，sturmdorf缝合止血法能在手术中更好的将手术视野暴露，更好的将手术创面完整对合，有利于患者恢复宫颈解剖学形态，缩短了手术时间、止血快，效果好、患者的恢复情况好，并发症发生率降低，宫颈塑性良好，在临床疗效中起显著作用。

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[4] 黄彩云.冷刀宫颈锥切术后不同止血方法的效果观察[C].临床心身疾病杂志学术研讨会综合刊.2014.

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[6] 任玉玲.冷刀宫颈锥切联合4点缝合法用于治疗宫颈上皮内瘤样变168例临床分析[J].中国医药指南，2012，10（4）：120-121.

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