揿针配合功能针治疗缺血性脑卒中后手功能障碍30例疗效观察

2018-06-14谈慧

中国医药科学 2018年9期

谈慧

广州市第十二人民医院康复医学科，广东广州 510620

缺血性脑卒中是脑血管意外最常见的类型，也是临床多发的危急重症，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率的特点，不但严重影响患者的生活质量，而且增加家庭和社会的负担，因此，一直是医学研究领域的重点和难点。在该病引起的诸多后遗症中，手功能障碍的恢复是整体疗效的关键，目前多数采用内服药物、针灸推拿和康复训练的综合疗法，虽有一定疗效，但未达预期。本研究中，笔者对缺血性脑卒中后手功能障碍患者实施不同治疗方式，尝试从不同途径探讨该病的最佳治疗方案，提高临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院康复医学科和神经内科缺血性脑卒中的60例患者中，均在2016年5月22日～2017年5月22日期间收集，随后按照奇偶数分组法，每组30例，观察组平均年龄（60.7±5.6）岁，男16例，女14例，平均病程（21.86±3.71）d，病变部位：15例为右侧，15例为左侧。对照组平均年龄（61.3±5.0）岁，男 17例，女 13例，平均病程（22.02±5.92）d，病变部位：17例为右侧，13例为左侧。经统计学分析，两组患者在性别、年龄和病程方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入选标准：（1）本次实验均经医学伦理委员会批准；（2）患者临床资料均齐全，且自愿加入本次实验；（3）有手功能障碍但手部未出现痉挛或肌肉萎缩者；（4）手功能障碍诊断标准：参考《中国康复医学诊疗规范》（1998年中华人民共和国卫生部医政司主编）；（5）患者无失语或认知功能障碍；（6）年龄＜65岁或≥45岁者；（7）发病在1个月内者；（8）患者经影像学检查，均确诊为缺血性脑卒中后手功能障碍。排除标准：（1）排除存在重度感染患者；（2）排除存在合并其他并发症者；（3）排除存在局部神经损伤或骨关节炎患者；（4）排除存在生命体征不稳定者；（5）排除存在上肢骨折、局部神经损伤或骨关节炎等原因引起的手功能障碍者。

1.2 治疗方式

治疗组在内服中药、康复训练的基础上，头部、上臂和下肢采用常规针刺，前臂采用功能针，手部采用揿针[处方（2）]。对照组在内服中药、康复训练的基础上，头部、上臂、前臂和下肢均采用常规针刺，手部采用揿针[处方（1）]。

1.2.1 揿针处方（1）八邪穴：在患者指蹼缘后方赤白肉际处（即第五指和第一指之间）。（2）四渚穴：在八邪穴上1寸，即在各掌骨间，掌指关节后方凹陷处。（3）按组别予以八邪穴或四渚穴揿针（0.2mm×1.5mm）留针8h，每日1次，且为了固定效果，可使用防水透气胶布固定，连续治疗四周，每周治疗5d。

1.2.2 功能针处方（1）根据现代解剖学，选取前臂肌群肌腹中点作为进针点。具体定位：肘关节至腕关节连线上1/4水平面，相当于手六经合穴下3寸，共6个进针点，包括：（仰卧位）掌心向上，掌侧3个进针点，（侧卧位）掌心向下，背侧3个进针点。（2）针刺时给予平补平泻法（留置40min），且交换侧卧位、仰卧位两者，每日针刺1次，且，每隔10min予均匀捻转提插，每周治疗5d，连续治疗四周。

1.2.3 常规针刺处方侧卧位：（1）头针同仰卧位；（2）上臂：肩井、巨骨、肩髎、臑会；（3）前臂：合谷、外关、曲池、中渚；（4）下肢：风市、阳陵泉、承山、悬钟、环跳、昆仑。操作方法同功能针。仰卧位：（1）下肢：解溪、太溪、太冲、伏兔、梁丘、髀关、足三里、丰隆；（2）前臂：内关、大陵、少海、尺泽、曲泽；（3）上臂：天府、侠白、肩髃、天泉；（4）头针：枕下旁线、顶旁2线、顶旁1线、顶颞后斜线、顶颞前斜线。

1.2.4 康复训练方案（1）指导患者及家属进行良肢位的摆放；（2）给予患侧肢体运动疗法、作业疗法和物理因子治疗，例如关节松动术、平衡训练和日常生活能力训练等；（3）训练健侧肢体带动患侧肢体进行运动。每日1次，每次40min，每周训练5次（周1 ～周5），以4周为1疗程。共训练1疗程。

1.2.5 中药处方以行气活血、补益气血药物为主，再随证加减。主方：党参30g、白术30g、茯苓30g、当归 10g、丹参 20g、麦冬 20g、鸡血藤 30g、丹皮 10g、川芎 5g、泽兰 20g、厚朴 5g、甘草 5g、益母草20g、制首乌 20g、香附 5g、白芍 20g、栀子 10g。每日1剂，每周服药5d（周一～周五），以4周为1个疗程。共服药1个疗程。

1.3 观察项目

用简式 Fugl-Meyer（FMA）评分法[1]、Barthel指数（BI）评分[2]法作为疗效评定指标。前者反映患者的运动功能，后者体现患者的日常生活能力。总有效率，显效：患者手部活动恢复正常，手部握力达到V级；有效：患者可持轻物，手部握力达Ⅲ级；无效：患者仅有关节轻微活动，手部无法离开床面。

1.4 统计学处理

利用SPSS20.0统计软件进行统计，计量资料以（±s ）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者FMA和BI评分比较

治疗组患者治疗后FMA评分、BI评分高于对照组（P ＜ 0.05），见表 1。

表1 两组患者FMA和BI评分比较（ ± s，分）

注：与对照组比较，①P＜0.05

组别 n FMA评分 BI评分治疗前治疗后治疗前治疗后治疗组 30 28.67±7.94 59.79±6.12① 38.94±5.28 58.19±5.72①对照组 30 28.06±7.21 44.89±5.44 38.01±5.41 47.86±6.55 t 0.3115 9.9668 0.6738 6.5064 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 两组患者总有效率比较

观察组患者总有效率高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者总有效率比较[n（%）]

3 讨论

缺血性脑卒中具有预后差、死亡率高、合并症多等特点，早期主要是由于脑组织水肿、缺血、缺氧以及脑部功能受损，导致脑部供血不足，从而引发肢体功能障碍。目前临床上的治疗方案，主要是应用药物抗血小板聚集、营养神经、改善脑循环，同时配合物理治疗和康复训练，从而纠正脑组织缺血缺氧状态、消除局部水肿、加速新陈代谢，继而重组脑细胞，建立受损组织的侧支循环，恢复肢体功能。

传统医学认为，缺血性脑卒中及其引起的肢体功能障碍均属于“中风”的范畴，是由于起居不慎、饮食不节、烟酒无度、情绪不稳、纵欲过度等多种原因导致脏腑功能亏虚，痰湿瘀血阻塞经络，久而上扰清窍，甚则累及神机，发为中风。由于四肢的血液循环相对较慢，因此，渡过急性期后，往往遗留一系列肢体功能障碍。而患侧肢体多静少动，更容易引起局部筋脉失养，屈伸不利，而且恢复缓慢，甚至不能痊愈。该病病机以脏腑气血亏虚为本，痰湿瘀血阻塞经络为标，病性为本虚标实。目前临床上的治疗方案，主要予内服中药调整气血，恢复脏腑功能，再配合针灸推拿等外治法行气活血，疏经通络。也有研究者[3-4]主张中西医结合治疗，通过中医的整体论治和西医的靶向作用，点面结合，互补长短。

由于日常生活中的很多精细动作主要依靠手部完成，所以手功能是生活自理能力和生活质量的关键，而且动作精细度越高，脑部皮质投射区的面积就越大，如果受到病理因素的影响，投射区面积越大，受损程度就越重，恢复就越难。因此，手功能障碍既是治疗的重点，也是医学研究领域的难点。目前临床上对手功能障碍的治疗方案大致分为两类：一是内服西药，配合外治，二是轻内服重外治，侧重于多种外治法的联合应用。笔者认为，手功能障碍是由脏腑功能异常引起，内服药物是不可或缺的手段，而外治法必须在内服药物的基础上进行才能取效，但是，西药主要是靶向治疗，缺乏对整体的调节，因此，笔者一直致力于探讨针刺结合中药和康复训练这种内外兼治的综合疗法对手功能障碍的作用，并大胆采用不同方法从不同切入点进行探讨。在本研究中，笔者参考相关文献[5-6]，在常规针刺配合内服中药和康复训练的基础上，局部再运用揿针和功能针，以观察这种疗法相对于传统针的优势。

揿针，与传统针不同之处在于留针方式，多用于慢性病证。有研究[7]表明，揿针通过对络脉持续的刺激，能调节经络系统，改善血液循环，提高脑细胞的兴奋性。在本研究中，治疗组和对照组的手部都采用揿针而非传统针，依据有二：一是由于手部神经末梢丰富，反应敏感，采用传统针会降低患者的依从性，从而影响疗效；二是与传统针相比，揿针可以延长留针时间，增加治疗量，从而提高疗效，而且揿针操作简单方便，安全性高。此外，治疗组的揿针选取四渚穴（手肌肌腹）作为进针点，是考虑与前臂功能针进针点保持一致性，以期更好地比较功能针和传统针对手功能障碍的影响。

功能针，是糅合传统针刺技术和现代医学理论的一种疗法，与传统针的区别在于进针点的选取。功能针的进针点根据局部组织的生理解剖功能而定，而传统针的进针点则以脏腑经络理论为依据，两者运用的工具和操作方法一致。在本研究中，功能针进针点的选取同时兼顾了局部组织的生理解剖功能和脏腑经络理论，即在经络的循行路径上选取前臂和手掌骨骼肌的肌腹作为进针点。选取的依据有二：一是依据传统医学理论，前臂和手部总共有六条经脉，分别是手三阴经和手三阳经，六经互为表里，首尾相接，如环无端，对所过之处的病变都有治疗作用，包括对局部的直接作用和对远端的间接作用，既能针对局部的手功能障碍又能调整远端相应的脏腑；二是依据现代医学理论，骨骼肌的收缩力取决于肌腹，而前臂肌群的肌腹集中在前臂的上部，手肌的肌腹则相当于相应掌骨的中间位置。也就是说，本研究的功能针进针点定位以手三阴经和手三阳经的循行路径为纵轴，以六合穴下3寸的平面（相当于前臂肌群肌腹）和四渚穴的平面（相当于手肌肌腹）为横轴，纵横两轴的交点，即为进针点。六个进针点既有经络腧穴的功效，又能发挥肌腹的生理作用，一举两得，增强疗效。既往关于功能针的研究[8-9]，定位并不一致，但都以局部组织的生理解剖功能为基础。

其他部位采用常规针刺，包括头部的头皮针和上下肢的体针。有研究[10]表明，头皮针不但能扩张患侧脑血管、增加脑血流量、建立侧支循环，还能增加对侧脑的血流量，改善双侧脑功能，保护缺血后的脑神经元。因此，在本研究中，选取患侧头部的顶颞前斜线和顶颞后斜线，分别主治偏瘫肢体的运动障碍和感觉异常；顶旁1线和顶旁2线，分别针对下部腰腿和上部肩手症状，与顶颞前斜线和顶颞后斜线协同起效；枕下旁线则主要改善平衡功能；五条头穴线，联合应用，对因论治。偏瘫肢体的取穴，主要根据传统医学的脏腑经络理论，一是根据“阳明经多气多血”的特点，选取手足阳明经的腧穴，二是根据“经脉所过，主治所及”的原则，选取局部特定穴（上肢的尺泽、曲泽、少海、内关、大陵、外关、中渚，下肢的解溪、太溪、太冲、阳陵泉、悬钟、昆仑），三则借鉴功能针的理论，选取位于上下肢屈伸肌群肌腹上的腧穴（上肢的天泉、天府、侠白、肩井、肩髎、臑会，下肢的伏兔、丰隆、环跳、风市、承山）。体针配合头皮针，上下兼顾，疏通经络，调理脏腑。已有研究[11]肯定针刺对缺血性脑卒中的治疗作用。

内服中药方面，目前的研究[12]多数结合传统医学和现代医学对缺血性脑卒中的认识，着重运用活血类中药或者以活血为主的方药，但笔者认为，该病病因病机复杂，不但有瘀，而且必虚，所以，不应只重活血，而应整体论治，实证以泻实为纲，虚证以补虚为要，虚实夹杂则两者兼顾，总体应以行气活血，补益气血为原则，全盘考虑。因此，笔者自拟方药。主方中，党参、白术、茯苓补中益气、健脾益肺，兼行气化湿；鸡血藤、当归补血又行血，丹参、川芎、泽兰、益母草活血祛瘀，且泽兰、益母草亦兼利水之功，可助白术、茯苓化湿；香附、厚朴行气宽中，与活血化湿之品协同起效；制首乌、白芍、麦冬养阴生津，以化气生血；丹皮、栀子具有清热凉血功效；甘草则调和诸药。临床用药时，还必须结合患者具体病证酌情加减，尤其是君臣佐使的份量和比例，是药物起效的关键，应灵活变通，不拘泥于成方。

除药物和针刺之外，康复训练也是治疗的重要环节，主要目的是通过系统的训练，抑制异常的运动模式，同时重建正常的运动模式，尤其配合传统针灸，能帮助患者交替进行主动运动和被动运动，有研究[13-15]表明，康复训练配合针灸更有利于进一步提高临床疗效，而且是脑卒中康复的重要发展方向之一。

根据本研究的统计结果，可发现观察组患者总有效率、FMA评分、BI评分高于对照组，由此说明，在常规针刺+中药+康复训练的基础上，局部再运用揿针配合功能针，多管齐下，标本同治，能诱发肌群或者神经的正常功能模式，抑制偏瘫模式，并通过刺激下运动神经元，对中枢神经系统产生反馈作用，从而有助神经功能的重建，恢复肢体功能，提高临床疗效，值得临床推广应用。

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