综合护理干预对Duhamel改良手术治疗先天性巨结肠的效果研究

夏红霞 王芳 廖晓锋 王玉珍

[摘要] 目的 探讨综合护理干预对Duhamel改良手术治疗先天性巨结肠的效果。 方法 选取2016年1月～2017年6月湖北省襄阳市中心医院收治的80例先天性巨结肠患兒，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例，两组均行Duhamel改良手术，对照组给予常规护理，观察组给予综合护理干预。比较两组疗效、并发症发生率及护理满意度。 结果 观察组有效率为95.0%，对照组为90.0%，差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组并发症发生率（5.0%）低于对照组（30.0%），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。观察组满意率（97.50%）高于对照组（62.50%），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。护理后，观察组组生活质量评分[（58.66±5.28）分]显著高于对照组[（47.41±5.37）分]，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 综合护理配合Duhamel改良手术疗效确切，能显著降低并发症发生率，提高患儿及家属满意度值得推广应用。

[关键词] 综合护理；先天性巨结肠；疗效

[中图分类号] R473.72 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）04（a）-0158-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of comprehensive nursing care on Duhamel modified surgery for Hirschsprung's disease. Methods From January 2016 to June 2017， in Xiangyang Centrol Hospital， 80 Hirschsprung disease children were selected， according to random number table method， they were divided into observation group and control group， with 40 cases in each group， the two groups underwent modified Duhamel surgery， the control group received routine nursing， the observation group received nursing intervention. The curative effect， complication rate and nursing satisfaction of the two groups were compared. Results The total effective rate in the observation group was 95%， that in the control group was 90%， the difference was not statistically significant （P > 0.05）； the complication rate in the observation group （5%） was that lower than that in the control group （30%）， the difference was statistically significant （P < 0.01）. The total satisfaction rate in the observation group （97.50%） was lower than that in the control group （62.50%）， the difference was statistically significant （P < 0.01）. After nursing， the quality of life scores in the observation group [（58.66±5.28） scores] was higher than that in the control group [（47.41±5.37） scores]， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The comprehensive nursing effect of modified Duhamel operation is effective， it can significantly reduce the incidence of complications， improve the satisfaction of patients and their families and it is worthy of popularization and application.

[Key words] Comprehensive care； Congenital megacolon； Curative effect

先天性巨结肠是小儿常见的先天性消化系统疾病之一，以出生后排胎便延迟、顽固性便秘、腹胀为主要特点，严重影响患儿的身心健康。如不及时治疗，易反复出现小肠结肠炎，严重者出现败血症等，危及生命。先天性巨结肠主要治疗方法是Duhamel术，由于吻合口狭窄和吻合口漏等并发症的存在，目前国内外多使用Duhamel改良手术，同时辅以护理干预[1]。随着手术方式的改良和患者对医疗质量要求的提高，围术期有效护理日益被重视，常规护理已不能满足围术期护理需要，有效的护理措施能保障手术治疗效果及术后恢复[1]。本研究选取湖北省襄阳市中心医院（以下简称“我院”）收治的先天性巨结肠患儿为研究对象，探讨综合护理配合Duhamel改良手术的治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2017年6月我院收治的80例先天性巨结肠患儿，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40例。观察组，男28例（70.0%），女12例（30.0%），年龄2～6岁，平均（4.2±0.9）岁，病程0.5～2个月，平均（1.02±0.34）个月；对照组40例，男30例（75.0%），女10例（25.0%），年龄3～6岁，平均（4.3±1.1）岁，病程0.2～1.8个月，平均（0.96±0.27）个月。两组患儿在性别、年龄、病程一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：先天性巨结肠明确诊断；全部换二均有胎便延迟，进行性腹胀，便秘。直肠指检均有直肠壶腹空虚，拔指有爆破样排便，全部患者经腹部立位X线检查，经钡灌肠造影检查为先天性巨结肠患者[2]。

排除标准：合并严重循环、呼吸系统疾病者；合并精神系统疾病无法配合治疗者；4周内使用抗生素治疗者，无其他胃肠道疾病[2]。

1.3 护理方法

对照组给予围术期常规护理。观察组在此基础上给予综合护理干预，具体如下：

术前护理：①环境干预：护理人员为患儿营造一个温馨舒适的住院环境，控制合理的温、湿度。②心理疏导：积极开展心理干预，护士嘱家属与患儿增加“肌肤接触”，通过抚触、搂抱等动作消除患儿的不安，如患儿语言功能已成熟，应多和患儿交谈，并通过讲故事、做游戏等方式转移患儿的注意力，使患儿保持一个良好的精神状态。③健康宣教：对患儿和家属进行疾病和治疗手段的教育，讲解Duhamel改良手术的优越性和必要性，并介绍成功案例。④肠道准备：灌肠排出积粪，以生理盐水为灌肠液，温度为37～40℃，灌肠液量100 mL/（kg·次），每天1～2次。插管动作轻柔，深度超过痉挛狭窄段3～4 cm，灌入量等于灌出量，结肠内滞留灌洗液，需反复灌洗，直到流出的灌洗液颜色澄清。

术中护理：严格控制手术室温度，维持在26～28℃，同时患儿转运途中也应注意保温；术中密切监测各项生理指标以及出血量，控制输液速度，避免心脏等不良事件的产生。

术后护理：①引流管护理：密切关注管道是否有扭曲、挤压、牵拉及滑脱等现象。妥善固定好引流管，注意引流液的性状变化，每日及时更换，如有異常的现象告知医生。②抗菌护理：患儿术后多次排稀便，便后用过锰酸钾溶液清洗，及时更换尿布和床单。③扩肛护理：术后2周开始扩肛操作，1次/d，每次10 min/次，4周后1次/周，连续3～6个月。

1.4 评价指标

患儿术后恢复自主排便，便秘、腹胀现象消失为有效，否则为无效。采用我院自制的《综合护理配合Duhamel改良手术治疗先天性巨结肠满意度调查表》调查患儿及家属对护理的满意度，满意度分级：非常满意、基本满意、不满意，满意率=（非常满意+基本满意）/总例数×100%。同时观察两组患儿术后并发症。采用SF-36生活质量评定量表对两组生活质量情况进行评定，量表包括躯体功能、角色功能、认知水平、情感功能、社会功能5个维度，每个维度采用百分制，生活质量与分数成正比[3]。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿疗效及并发症发生情况

两组观察组有效率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。观察组并发症发生率低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组患儿及家属对护理满意度调查结果

观察组满意率高于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.3 两组患儿生活质量评分情况

护理后，两组患儿的生活质量评分显著高于护理前，差异有高度统计学意义（P < 0.01），且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

先天性巨结肠是一种肠道畸形疾病，其发病机制为直肠、结肠远端肠管出现痉挛，导致粪便在结肠近端瘀滞，使结肠扩张，变得肥厚[4]。患儿因病变肠管长度不同而有不同的临床表现。痉挛段越长，出现便秘症状越早越严重。多于生后48 h内无胎便排出或仅排出少量胎便，可于2～3 d内出现低位部分甚至完全性肠梗阻症状，呕吐腹胀不排便[5]。痉挛段不太长者，经直肠指检或温盐水灌肠后可排出大量胎粪及气体而症状缓解。痉挛段长者，梗阻症状多不易缓解，有时需急症手术治疗[6]。肠梗阻症状缓解后仍有便秘和腹胀，须经常扩肛灌肠方能排便，严重者发展为不灌肠不排便，腹胀逐渐加重[7]。长期腹胀便秘，可使患儿食欲下降，影响了营养的吸收。粪便淤积使结肠肥厚扩张，腹部可出现宽大肠型，有时可触及充满粪便的肠袢及粪石，直肠指检时大量气体及稀便随手指拨出而排出[8]。研究发现[9-10]，Duhamel改良手术术中损伤更小，并发症更少，然而其疗效的发挥离不开精细的综合护理。

通过环境护理减轻常规住院环境给患儿带来的局促和紧张感。住院治疗常常给患儿带来恐惧和焦虑，特别是注射药物和手术使患儿情绪波动很大，因此强化心理干预，能减轻对患儿身心造成的不良影响，规避不良情绪对手术造成的影响[11]。通过健康宣教和成功案例介绍，增加患儿和家属的信心和治疗依从性。术前充分灌肠，保证肠道清洁，能够有效避免术后小肠结肠炎并发症的发生[3]。应密切观察患儿生命体征，保持呼吸道通畅，保持口腔和鼻腔清洁。保持胃管和输尿管自由，严格控制输液速度，防止脱落[12]。保持静脉输液通畅，严格控制输液速度，防止水中毒或脱水。观察伤口敷料，及时解决问题。保持床单位和防止褥疮。保持肛门周围和阴部清洁，如厕后给予温水冲洗，尽可能用无菌纱布蘸湿，但不应干燥，可防止皮肤损伤并引起感染[13]。之后，一些孩子因为手术切除肠梗阻，出现大便中含有较多的术后早期肠汁，控制能力差，会出现腐蚀肛周皮肤的可能性，氧化锌软膏的应用程序适用于肛周皮肤，防止皮肤破裂[14]。

Duhamei手术钳防止早期落叶或转移，以避免肠瘘或愈合不良，保障措施：保持姿势稳定，哭不配合的儿童给予适当的限制，两腿略向外，臀部垫高，适当提升鸭嘴钳来降低它的引力。术后2～3 d肠道功能恢复，肛门排便排气，开始进食，开始要少食多餐，每次为正常量的1/3，尽量与术前饮食一致，术前没有吃过的食物最好不要吃，进食的量可逐渐增多，5～6 d可达到术前正常饮食，大小孩避免辛辣和产气食物。术后早期由于肛门功能未恢复，排便次数较多，每天甚至可达几十次，肛周的皮肤长期受到粪汁的刺激，容易出现红肿、溃烂、渗出等，因此术后特别强调肛周皮肤的清洁消毒和保持干燥，每次排便后要用生理盐水，或温水洗干净并擦干，出现皮肤发红要及时外用氯辛油、鞣酸软膏等保护皮肤。巨结肠手术后吻合口位于肛门齿线上1 cm左右，吻合口在愈合的同时形成瘢痕，瘢痕收缩可导致肛门狭窄，影响排便，因此在术后14 d左右要开始扩肛[15]。每天1次，每次持续10 min左右，注意扩肛每天最好固定时间，扩完肛后立即端孩子大便，以形成条件放射有利于排便训练，扩肛一般持续3～6个月，根据肛门大小可使用不同型号扩张器或者直接用手指。扩肛时扩肛器或手套上要涂上润滑剂，慢慢的顺着肛门直肠的方向进入，不要用暴力，以免造成肠穿孔。手术后肛门功能要慢慢恢复，家长可协作孩子进行排便训练，年幼儿家长可有手指触摸肛门处，引起肛门反射性收缩，年长儿可由家长耐心讲解，使其自行做缩肛动作，早晚各1次。每次20～30次。另外每天固定扩肛时间，以形成条件反射。先天性巨结肠患儿由于肠道功能不良，大多营养不良，且小儿体温中枢发育不完全，易出现体温过低影响生理指标，因此术中保暖至关重要。术后患儿腹胀，需行胃肠减压，同时保证引流管正常工作。

本研究发现，观察组并发症发生率远低于对照组，且总满意度大为提升，与汤勤丽等[16]的研究结果一致。鉴于本研究样本量较少，还需扩大样本量进一步验证综合护理干预在Duhamel改良术围术期的积极作用。综上，综合护理干预能提高先天性巨结肠Duhamel改良手术的治疗效果，值得临床推广使用。

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