让罕见病被更多人“看见”

刘砚青

包括多位“瓷娃娃”（成骨不全症患者阳在内的19位罕见病朋友组成的“I CAN 营”在济南为市民上演一场“共生舞蹈”

民间慈善组织瓷娃娃罕见病关爱中心发起人王奕鸥最近格外兴奋。

存罕见病病友和所有关注罕见病的伙伴们的其同努力和不断推动下，大家终于等来了国家首批罕见病目录。

2018年5月22日，国家卫生健康委、科技部、工信部、国家药临局和国家中医药管理局五部委联合发布了《第一批罕见病名录》。

“经过这么多年的努力，我们终于等到了这份目录。这对罕见病领域各类工作的开展与支持非常重要。”王奕鸥说，她相信未来将有更多推动罕见病药物研发、审批和医保覆盖政策的好消息陆续到来。

“冰桶挑战”带来升温

罕见病，顾名思义，是指相对于常见病来讲发病率非常低的疾病。

全球层面对罕见病目前尚无统一定义，世界很多国家和地区都根据自身情况对罕见病作出定义。美国将罕见病的患者标准定在了发病人数少于20万人;日本则将患病人数低于5万人的都视为罕见病;欧盟将危及生命或慢性渐进性疾病等患病率低于两千分之一需要特殊手段干预的疾病定义为罕见病。

目前全球已知的罕见病种类已经超过7000种。因为在已经发现的罕见病中有八成左右是遗传性疾病，所以各类罕见病在人种和地域分布上也存在一些差异。

民间组织罕见病发展中心主任黄如方告诉《瞭望东方周刊》，中国罕见病患者总数大约有1600万人。在他看来，无论是病种数量还是患者总人数，罕见病及其患者群体在中国并不罕见。

黄如方已经为中国罕见病患者的各项权益奔走疾呼超过10年。他将2014年夏天那场冰桶挑战视为中国罕见病史上的一次重要时刻。

那是由一名美国棒球选手发起的，为关爱肌萎缩侧索硬化症（俗称“渐冻症”）患者而发起的爱心活动。这项风靡全球的挑战赛仅在美国就募集善款超过1亿美元。

据王奕鸥回忆，作为冰桶挑战赛的国内善款主要接收方，瓷娃娃罕见病关爱中心仅在2014年8月17日至8月25日这一周左右的时间，就收到社会各界捐助善款近700万元，金额超过2013年总和。

趁着那波热度，罕见病发展中心致函原国家卫生计生委，呼吁政府为罕见病设置中国定义或标准，并尽早成立罕见病研究办公室。

“当时中国愿意且有能力从事罕见病相关治疗和研究的医生数量很少，另外尽管国际上针对一小部分罕见病已经推出了一些治疗药物，但我们要么没引进，要么市场价格太高。”黄如方说，虽然冰桶挑战已经过去了将近四年，但社会各界对罕见病及其患者群体的关注却在步步升温。

政府加大投入

2015年元旦，山东省青岛市人社局将一种极为罕见，会造成多脏器损害的遗传代谢病——戈谢病纳入青岛大病医疗救助。

2016年1月1日，戈谢病、渐冻症和苯丙酮尿症等3种罕见病被纳入浙江省医疗保障范围。

2016年2月，上海市发布涵盖56种罕见病的《上海市主要罕见病名录（2016年版）》。

同年，原国家卫生计生委组建成立国家卫生计生委罕见病诊疗与保障专家委员会（以下简称罕见病专家委员会）。

2017年2月，上海市罕见病防治基金会出版中国首部以临床实例为主要内容的罕见病专著《可治性罕见病》，其中收录了117种可明确诊断、有治疗方法的罕见疾病。

多发性硬化症患者的脑部CT图

2017年7月，人社部网站发布36种医保药品谈判结果，两款罕见病治疗药物被纳入国家医保目录。

2017年10月，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》，明确提出支持罕见病治疗药品医疗器械研发，罕见病治疗药品医疗器械注册申请人还提出减免临床试验的申请。

2018年5月，五大部委联合发布《第一批罕见病名录》。

“近年来，国家对罕见病的关注度越来越高，除了在药物审批和医保政策上予以支持，还在一些研究项目上作出了投入。”四川大学华西医院神经内科副主任商慧芳告诉《瞭望东方周刊》，“罕见病临床队列研究”在2016年9月被纳入国家重点研发计划精准医学研究重点专项。

这一研究旨在针对罕见病发病率低、随访困难等科研瓶颈，建立标准统一的中国国家罕见病注册体系，开展超过50种5万例的罕见病注册登记及相应队列研究。

“中国罕见病的种类和患者数量众多。这个项目的目的是全面了解中国罕见病的流行病学情况及遗传特点、阐释疾病机制，为创新罕见病的临床服务模式和药物研发奠定基础。”商慧芳说。

孤独的“孤儿药”

罕见病治疗药在中国一直是个“尴尬的存在”。

以刚刚被纳入国家医保目录的倍泰龙为例。这款可有效降低多发性硬化症发作频率的药物，还曾鬧出过断货风波。

多发性硬化症是一种发生在中枢神经系统的自身免疫疾病，初期症状可能表现为肢体麻木、极度疲劳和视力下降等。但随着疾病的进展，患者可能会出现瘫痪、走路不稳甚至失明等多种多样的症状，因此又被称为“死不了的癌症”。

中国尚无针对多发性硬化症的大规模发病率统计。日本目前的发病率约为十万分之五。北京协和医院的医生曾在国内几家医院做过一次调查。统计到的发病情况和日本接近。

多发性硬化症的发病分为急性期和缓解期，急性期症状突发和明显，要靠短疗程大剂量激素冲击疗法来缓解症状;而缓解期虽然没有明显症状，但仍需疾病修饰治疗预防复发。

北京协和医院神经科主任崔丽英告诉《瞭望东方周刊》，目前国内大部分患者都是以激素治疗为主，缓解期的治疗并没有得到应有重视，其中很大一部分原因是疾病修饰治疗药物很难在中国买到，患者面临治疗药物短缺的困境。

实际上，对进口药物倍泰龙，患者需每隔一天注射一次药物，每个月的药品费用超过万元。

因为药费昂贵，制药企业在2012年4月和中华慈善总会携手推出了药品援助项目，自费患者如连续用药3个月取得明显效果且没有新的疾病进展，提交收入证明等材料后就可以申请9个月的药品援助。

2016年1月，中华慈善总会倍泰龙援助项目办公室发出通知，提出因为企业供货问题，要暂停对倍泰龙援助对象的药品供应。中国千余名患者顿时面临断药困境。

尽管企业表示这只是目前暂时性的药品供应短缺，公司正在积极研究可行方案;但对于需要经济利益的企业而言，罕见病用药显然不能只靠慈善埋单。

公开资料显示，相比倍泰龙2013年全球10.38亿欧元的销售总额来说，中国不到1000万元人民币的销售总额甚至可以忽略不计。

由于患病人數相对少、药物市场狭小、药厂研发动力不足，治疗罕见病的药物又被称为“孤儿药”。药企研发一款创新药平均需历时10-15年，投入超过10亿美元，而罕见病药物研发往往面临更大的风险以及更高的成本。为了鉴别和招募足够数量的患者以符合临床试验要求，企业经常需要在全球范围搜寻患者参加临床试验。

因为没有相关激励政策，中国一直没有专注从事罕见病药物研发的制药企业。

让早诊早治成为现实

2017年7月，经过国家药价谈判，倍泰龙的单价从850元降至590元。被纳入医保目录后，患者自付金额平均降至2000元钱左右。

“国家现在对罕见病非常重视。我相信首批罕见病目录的出台将会进一步促进罕见病事业发展，让那些在中国并不罕见的罕见病患者们不仅用得到药，更加用得起药。”参与《第一批罕见病名录》制定的商慧芳对本刊记者表示，国家发布罕见病目录是为了进一步规范罕见病的管理，促进疾病诊疗规范，保证患者用药需求，维护国民健康权益。

2017年6月，原国家卫生计生委牵头组织不同临床学科的医学专家、卫生经济学专家和医疗保险方面的专家，就罕见病名录和后续相关政策的制订展开了一个比较全面的多领域专家商讨。

在商慧芳看来，《第一批罕见病名录》更像是一个信号，标志着国家将会从药物研发上市到百姓医保报销，对罕见病相关领域进一步推出系列鼓励政策。此举将有利于引导更多医生和临床机构投身到罕见病领域的研究。

2018年5月28日，国家卫生健康委发布《罕见病目录制订工作程序》，表示未来还将分批遴选目录覆盖病种，对目录进行动态更新。目录更新时间原则上不短于2年。

“首批纳入名录的121种疾病是罕见病领域相对发病率较高、临床有可治疗药物的罕见性疾病。”商慧芳说，这些疾病当中，有相当一部分都和代谢或神经系统相关。

在已经明确病因的罕见病中，很多都与人体一些酶的缺陷或变异相关。如果可以及早发现并准确施治，相当一部分患者都可以像正常人一样工作和生活。

以庞贝病为例，由于这种发病率约为四万分之一的罕见病患者体内缺乏酸性α-葡萄糖苷酶，导致糖原不能正常代谢，会对骨骼肌、心肌和呼吸肌带来严重且不可逆的损伤。如果没有得到有效药物治疗，患者会随着时间的推移出现心肺衰竭和运动障碍并最终走向死亡。

医生们已经找到了针对庞贝病根本病因的酶替代疗法，即通过重组人源酸性α-葡萄糖苷酶替代患者体内不存在或缺乏的酸性α-葡萄糖苷酶，从而改善或维持肌肉功能，达到有效治疗效果。

如果在最初发病时就能接收到规范的酶替代疗法，就可以将患者的身体受损降至最低。

然而罕见病的早诊早治在中国极难实现。

因为全国真正有能力发现并确诊罕见病的医生太少，所以罕见病的误诊率很高。

“因为大家对罕见病不够了解，加之很多罕见病也没有特异性症状表现，所以很多患者都会先到其他科室就诊，黄金治疗时间很可能就会偷偷溜走。”崔丽英告诉本刊记者，庞贝病患者有时会被误诊为肌无力，还有一些多发性硬化症的患者在第一次就医时容易被诊断为脑卒中。

“因为罕见病在过去很长一段时间都备受忽视，所以国内也没什么人愿意专注研究这个领域。”上海市罕见病防治基金会理事长、罕见病专家委员会副主任委员李定国告诉《瞭望东方周刊》，国家层面的高度重视将成为中国罕见病医学水平发展的重要转折。