湖北省县、乡级公立医疗机构药物采购和配送现状研究Δ

2018-06-12王亚楠李琛蔡毅肖琳琪张欲晓毛宗福武汉大学健康学院武汉43007青岛黄海学院护理与健康学院山东青岛266427

中国药房 2018年11期

王亚楠，李琛，蔡毅#，肖琳琪，张欲晓，毛宗福（.武汉大学健康学院，武汉43007；2.青岛黄海学院护理与健康学院，山东青岛 266427）

《“健康中国2030”规划纲要》指出，完善药物供应保障体系，深化药物流通体制改革，完善国家药物政策，是完善群众健康保障的重要内容[1]。党的十九大也提出应全面取消以药养医，健全药物供应保障制度[2]。药物供应保障包括研发、生产、采购、流通、使用等一系列环节，其中采购和配送是药物流通的起始环节，是保障医疗卫生机构有药可用的前提。为了保障药物有效供应，各个地区均建立了相应的药物招标采购平台，为公立医疗机构的药物集中采购和配送提供服务，但在药物的实际采购和配送环节中，依然存在药物供应不及时、药物费用结算不及时、药物报损等问题[3]。尤其在农村地区，药物配送常面临因地理位置偏远、采购量小等客观因素导致配送不及时和难到位的问题[4]。

湖北省自2014年9月开始实施医疗机构药品集中采购[5]，2017年6月，《湖北省政府办公厅关于加快改革完善药品生产流通使用政策的实施意见》指出：“要不断完善药品采购机制，整顿药品流通秩序，加快完善药品生产流通使用，保障药品有效供应”[6]，但目前针对湖北省县、乡公立医疗机构的药物采购与配送情况的相关研究较少。本研究重点了解湖北省县、乡两级医疗机构药物采购与配送现状及其存在的问题，并提出政策建议，为这一政策的更好实施提供理论参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用分层典型抽样的方法，依据地区社会经济发展情况从湖北省13个地市州中选取3个地市州，再从每个地市州中分别选取一个县区，每个县区各选取一家县级医疗机构（县直属医疗机构）和若干家乡级医疗机构（包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心）。结果，最终共选取了3家县级医疗机构和40家乡级医疗机构。由于药物招标采购平台数据的更新和旧系统数据无法查询，所以从各县卫生和计划生育委员会药品招采平台和医疗机构医院信息系统（HIS）导出完全重叠的一整年数据，即2015年5月－2016年4月的相关数据。

1.2 数据分析与统计学方法

采用Excel 2010软件对数据进行整理、合并与赋值处理，形成最终的分析数据库，并采用SPSS 23.0软件对数据进行描述性分析。数据分析思路包括：（1）针对医疗机构级别，比较县级医疗机构与乡级医疗机构的药物采购与配送情况；（2）根据基本药物制度、中药化学药特色及合理用药行为，分别按照基本药物与非基本药物（类别一）、中成药和化学药（类别二）、注射药物和非注射药物（类别三）三种方式将药物进行分类，分析基本药物、中成药和注射药在县、乡两级医疗机构的采购与配送情况；（3）对农村公立医疗机构的药物采购金额进行排序，了解排名前十的药物采购情况。

2 结果

2.1 药物采购与配送总体情况

县级医疗机构院均采购与配送金额分别为3.0千万、2.4千万元，乡级医疗机构的院均采购与配送金额均为0.3千万元，乡级医疗机构的院均采购与配送金额远远低于县级医疗机构，但药物采购与配送总金额与整体配送率均高于县级医疗机构，详见表1（整体配送率＝配送总金额/采购总金额×100%）。

表1 县、乡级公立医疗机构药物采购和配送总体情况Tab 1 Overall situation of medicine purchase and distribution in county and township medical institutions

2.2 基本药物、中成药及注射药物采购情况

县、乡级公立医疗机构基本药物的采购金额占药物采购总金额的近3/4，且乡级医疗机构基本药物的采购金额占比为90.6%，县级医疗机构的占比为48.4%；县、乡级公立医疗机构中成药的采购金额约占药物采购总金额1/4，其中乡级医疗机构中成药的采购金额占比为35.4%，县级医疗机构的占比为15.4%；县、乡级公立医疗机构注射药物的采购金额占药物采购总金额的近一半，乡级医疗机构注射药物的采购金额占比为34.6%，县级医疗机构的占比为59.3%，详见表2。

表2 基本药物、中成药及注射药物采购情况[千万元（占县或乡医疗机构药物采购总金额的比例，%%）]Tab 2 Purchase of essential medicine，Chinese patent medicine and injection[10 million yuan（proportion of total amount of county or township medical institutions，%%）]

2.3 基本药物、中成药及注射药物配送情况

乡级医疗机构各分类药品的配送率均高于县级医疗机构，其中乡级医疗机构基本药物、中成药和注射药物的配送率分别为93.0%、93.3%、93.2%，县级医疗机构的配送率分别为81.8%、78.6%、79.6%，详见表3（某类药物配送率＝某类药物采购金额/相应药物采购总金额）。

表3 基本药物、中成药及注射药物配送情况[千万元（占县或乡医疗机构相应药物类别采购总金额的比例，%%）]Tab 3 Distribution of essential medicine，Chinese patent medicines and injection[10 million yuan（proportion of total amount of the corresponding medicine category in county or township medical institutions，%%）]

2.4 采购金额排名前十的药物基本情况

将葡萄糖与氯化钠注射液除外，县、乡级公立医疗机构采购金额排名前十的药物中有6种是抗菌药物，其采购金额占药物采购总金额的14.8%；采购金额排名前五的药物中有2种注射药物，详见表4。

表4 采购金额排名前十的药物Tab 4 Top 10 medicines in the list of purchase amount

3 讨论

3.1 湖北省基本药物采购政策落实较好

药物采购平台已经成为乡级医疗机构基本药物采购的重要途径[7]。研究显示，乡级医疗机构的基本药物采购金额占比为90.6%，加之湖北省允许基层医疗机构以代购的形式，采购及应用20%左右的非基本药物，满足农村地区高血压、糖尿病等慢性病患者对非基本药物的就医需求，就湖北省实际情况而言，可以说实现了100%的基本药物采购目标。相比于乡级医疗机构，县级医疗机构主要诊治大病和疑难杂症，对非基本药物的需求要低于乡镇医疗机构。县级医疗机构的基本药物采购金额占比为48.4%，达到湖北省政策要求的40%～50%[8]。

3.2 注射药物的高采购暗示高使用

县、乡两级公立医疗机构注射药物的采购金额占药物采购总金额的近一半，且县级医疗机构注射药物采购金额占其药物采购总金额比例为59.3%，暗示了可能存在不合理的用药行为。殷实等[9]对县级公立医院的药物使用情况进行分析指出，县级公立医院存在非基本药物大量使用、注射剂与抗菌药物可能滥用的情况，对居民治病产生较大的经济负担。此外，在排除葡萄糖与氯化钠注射液后，采购金额排名前十的药物中包括6种抗菌药物，且排名前五包括2种注射药物。药物采购是医疗机构药物流通的起点，是药物最终使用的基础工作，建议加强药物采购环节的监管工作，可通过设置单独的注射药物采购通道或合理的注射药物的采购范围，并及时掌握药物采购信息，合理设置采购计划[10]；加大对药物采购人员的合理采购行为的培训，充分发挥采购人员在合理用药方面的作用；设置注射药物使用的相应预警机制，对医疗机构药物合理使用情况进行考查。

3.3 中成药是医疗机构药物配备不可或缺的一部分

县、乡两级公立医疗机构均采购了一定比例的中成药，乡级医疗机构的中成药采购金额占其药物采购总金额的比例为35.4%，是县级医疗机构中成药采购金额占比（15.4%）的2倍多，可能由于基层以常见病、慢性病诊疗为主，尤其是以老年慢性病诊疗为主，对中成药的需求和使用均较高。王玉英等[11]对上海市3家乡级医疗机构中成药应用分析指出，随着人们生活水平的提高以及对健康的日益重视，中成药的应用范围愈来愈广泛，已成为基层用药中不可或缺的重要组成部分，且用药人群主要是60岁及以上老年人。因此，应加强对医疗机构中成药采购工作的关注，尤其是乡级医疗机构，加大对慢病患者、老年人等人群的中成药用药情况的了解，及时满足其对中成药的需求，也可在一定程度上减轻医疗负担。

3.4 药物配送有待进一步加强

县、乡两级公立医疗机构的药物配送率尚未达到100%，仍有进一步提升的空间，尤其是县级医疗机构。研究结果显示，县级医疗机构基本药物、中成药、注射药物的配送率均在80%左右，乡级医疗机构相应药物配送率均在93.0%左右，县级药物配送率低于乡级医疗机构。针对药物配送不到位的原因，从配送企业的角度来看，药物生产厂家不供货、药物价格过低无利润、因各种原因导致的配送成本过高等是导致药物配送不及时的主要原因[12]；从医疗机构的角度来看，县、乡两级公立医疗机构，尤其是乡级医疗机构，可能由于交通不便、地形复杂、特殊气候等原因，造成药物配送成本的增加从而影响配送；从患者的角度来看，药物使用量越大，相应的配送率越高[13]，药物使用量低直接影响企业配送的积极性。杨慧云等[14]对2012年山东省农村地区基本药物可及性的研究指出，订单金额小的农村医疗机构，配送企业相应的到货率低。此外，集中采购药物配送模式等因素均会影响药物配送的积极性及配送率[15]。随着湖北省药物集中采购工作的开展，要不断加强与完善对药物采购与配送工作的动态监督，及时掌握药物配送及时到位与否的具体情况，明确影响药物配送的因素，保证农村地区药品的有效供给。

3.5 乡级医疗机构药物配送情况优于县级医疗机构

乡级医疗机构药物配送情况优于县级医疗机构，其基本药物、中成药和注射药物的配送率均高于县级医疗机构。乡级医疗机构配送不到位与其地理位置、不规范的采购行为、药物供应不及时等原因有关[16]，但就地理位置而言，县级医疗机构应优于乡级医疗机构。本研究出现乡级医疗机构药物配送情况优于县级医疗机构，此结果的可能原因是：（1）由于县级医疗机构的基本药物采购占比仅为40%～50%，仍有一半及以上采购药物属于非基本药物采购，非基本药物的配送情况可能很好，低估了县级医疗机构药物配送情况；（2）湖北省乡级医疗机构药物配送情况可能确实优于县级医疗机构，采取的一系列正式或非正式的方式促进了乡级医疗机构药物配送，如将药物采购数据对外公开，起到监测作用；（3）药物集中结算的实施，使得还款及时，提高了药商的积极性；（4）乡级医疗机构充分发挥对村卫生室的管理与指导功能，要求村医定期到乡镇卫生院接受培训，同时领取所需要配送的药物，有效解决最后一站的配送问题。

4 结论

湖北省县、乡公立医疗机构药物采购与配送现状良好，县、乡两级医疗机构的基本药物采购率均符合省政策要求，但仍需进一步加强与改善。注射药物仍存在采购量相对较大等问题，且中成药成为药物采购中不可或缺的一部分。此外，药物仍然存在一定程度的配送不到位，且县级医疗机构比乡级医疗机构配送情况差。因此，在药物采购方面，要加强县级医疗机构注射药物采购的监督和管控，并关注县、乡居民对中成药的需求；在药物配送方面，动态监测药物采购、配送和短缺情况，尤其是县级医疗机构，避免因采购不及时和配送不到位而引起药物短缺，从而影响医疗卫生机构的正常运转及患者就医。

[1]国家卫生和计划生育委员会.解读：《“健康中国2030”规划纲要》[EB/OL].[2017-11-26].http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgk/jdjd/201610/a2325a1198694bd6ba42d6e47567 daa8.shtml.

[2]新华社.习近平提出，提高保障和改善民生水平，加强和创新社会治理[EB/OL].[2017-11-18].http：//www.gov.cn/zhuanti/2017-10/18/content_5232656.htm.

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[4]王素珍，陈和利，周玮，等.基本药物流通中存在的问题及对策研究[J].中国药房，2012，23（28）：2616-2618.

[5]湖北省卫生和计划生育委员会.关于印发《湖北省医疗机构药品集中采购管理办法（试行）》的通知[EB/OL].[2017-11-28].http：//www.hbjycg.com/HomePage/Show-Detail.aspx?InfoId=746.

[6]湖北省政府办公厅.关于加快改革完善药品生产流通使用政策的实施意见[EB/OL].[2017-11-29].http：//www.hubei.gov.cn/govfile/ezbf/201708/t20170801_1034310.shtml.

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[8]湖北省卫生和计划生育委员会.关于印发湖北省医疗卫生机构基本药品配备使用管理办法的通知[EB/OL].[2017-11-06].http：//www.hbjycg.com/HomePage/Show-Detail.aspx?InfoId=747.

[9]殷实，卞鹰.西北某县级公立医院药品使用情况、价格水平及可负担性分析[J].中国药房，2013，24（16）：1465-1467.

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