昆明市分级诊疗制度实施现状及问题研究—基于四家社区卫生服务中心的调查

2018-06-11李雅琳李璐燕俞群俊张瑞宏何梅

中国卫生标准管理 2018年10期

李雅琳李璐燕俞群俊张瑞宏何梅

国务院发文指出争取到2020年形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，实现“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重症和疑难杂症不出省、康复回基层”的目标[1]。2016年云南省《完善分级诊疗制度的实施意见》在“保基本、强基层、建机制”的总要求下，提出了工作目标和具体措施[2]。2017年底，笔者走访了昆明市四家社区卫生服务机构，通过访谈与问卷的形式了解分级诊疗实施现状及存在的问题，为政策的完善提供参考。

1 昆明市分级诊疗的现状及问题

笔者了解到四家社区卫生服务机构均在从事国家基本公共卫生服务、常见病门诊服务和家庭医生签约服务，其中一家机构提供住院服务。四家机构均与三级医院签订了转诊协议、有签约协议的医院也有派出专家到社区坐诊的安排。访谈中反映出昆明市社区卫生服务中心在分级诊疗建设中的共性问题主要有：

1.1 关于基层首诊

截止2016年，云南省普通门诊费用占比中有72.55%在二三级医疗机构[3]，基层首诊的目标是常见病和多发病在基层医疗机构医治，这一方面需要基层具备医治能力，另一方面需要百姓有去基层机构治疗的意愿。

1.1.1 人、财、药的配置四家机构均表示伴随着“强基层”政策的实施，机构在场地和设备配给上均得到了政府的照顾，当前遇到的最大难题是全科医生不足，其中一位社区卫生中心主任说到“目前全科医生多为定向培养，学生毕业后回农村基层服务，没有为城市社区考虑培养全科医生，临床毕业的学生考虑到职业发展和薪酬待遇，大多不愿留在基层，造成城市社区人才稀缺”。另外一家机构表示由于编制的缺少，该机构28位工作人员中正式编制只有6位，大量的外聘人员带来工作人员流动性大的问题，人手紧张也造成该机构只能派出少量的人员参加全科医生培训，影响长远发展。在药品配备方面，目前昆明市区的基层卫生机构允许采买基本药物和20%的非基本药物，四家机构均表示基本药物制度能满足日常用药，但采购非基药手续繁琐，此外存在在大医院已确定治疗方案的慢性病患者、癌症患者，在社区得不到相应药物，即“大医院用的药基层买不到，开药只能往大医院跑”的情况，还有工作人员表示“希望提高中药在基本药物中的比例，推动中医药事业的发展”。

1.1.2 医疗保险政策的调控云南省基本医疗保险目前没有强制基层首诊的政策安排，居民医保虽强调基层首诊，只针对住院报销，需要基层的转诊证明，医疗保险政策对就医选择的调控体现在报销的起付线和比例上，一、二、三级医疗机构住院的起付标准同为200元、500元、1200元，不同之处为一至三级医院职工医保报销比例分别是91%、88%、85%，居民医保分别为85%、75%、60%，可见医疗保险的差异化报销力度不大，特别在职工医保方面，加上医疗服务的需求弹性小，昆明市区三级医疗机构较多，就医相对便利，所以医保政策对参保人员首诊去基层的激励作用不大。此外，社区工作人员还表示，希望医保制度能给予他们开展特色服务，例如在医养结合养老服务方面给予考虑，充分利用社区医疗闲置资源。

1.1.3 老年人的就医意愿考虑到基层机构的服务人群中有很大一部分是老年人，笔者于2017年12月选择了其中一家机构周围的社区，面向60岁以上老人发放问卷，以了解他们的就医选择及原因，共发放300份问卷，采用偶遇抽样的方式寻找填答者，收回284份问卷，有效问卷256份。用SPSS20.0软件进行问卷的录入和分析，结果如下：256位老年人中患有慢性病的老人172位（67.2%），一般患病情况下首选的治疗机构是大医院（二、三级医院）的占59.4%，社区卫生服务机构的占26.2%，私人诊所的占4.3%。见表1。

从表1我们可以看到老年人不选择基层首诊的主要原因是长期形成的就医习惯，认为其医疗水平低、设备落后，对诊疗能力不信任，很多慢性病患者去三级医院取药，缺少了解基层机构的动力。访谈中，基层工作人员表示普遍存在群众对基层信任度低，不愿签约家庭医生的情况，对“65岁以上老年人提供免费体检”的服务参与度也不高。

1.2 关于双向转诊

双向转诊的目标在于合理利用医疗资源形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的就医格局，这就需要不同级别医疗机构之间的配合协作。

1.2.1 向上转诊情况调研的四家社区机构均与上级医院签约转诊，设有转诊通道，但转诊的前提是上级医院有床位空缺，此外，患者转诊后，上级医院往往不认可检查结果，患者需要重复检查，医保对转诊病人在报销环节仍按大医院的起付线和报销比例计算，缺少遵循分级诊疗的报销激励机制，难免影响患者转诊的积极性。

1.2.2 向下转诊情况四家机构均表示没有大医院向下转诊的案例。面对大医院“下转”患者动力不足的情况，李新标（2017年）认为“各地财政补偿普遍较少，大部分公立医院的人员工资、运行经费等支出需要靠业务收入弥补，因此必须诊治更多的病人，才能维持正常运转”[4]。王虎峰等（2015年）指出“现有的医院评价指标体系主要包括衡量医疗服务效率的平均住院日指标和评价医疗服务质量的药占比指标，下转病人会使这两个指标都有所上升，而医疗服务绩效评价与大医院的医保支付和财政补助有着密切的联系，导致大医院不愿放病人”[5]。四家基层机构也表示由于设备和药品的不充足，不敢轻易接收下转患者。最后，虽四家基层机构均有三级医院医生进社区的安排，但基层没有完备的诊疗仪器和药品，出现三级医院医生到基层后不敢轻易下诊断，建议患者去三级医院检验的情况。

表1 不选择去社区卫生服务机构的原因

1.2.3 信息共享情况四家机构均表示没有实现与签约的三级医疗机构信息共联共享，一方面上级医院无法看到患者的健康档案和用药记录，另一方面患者在不同机构的检查检验结果不能够互认，造成重复开药和重复检查的情况。此外，部分机构医保结算还在使用手工结算的方式，效率不高，希望有关部门能使用统一的软件系统并尽快实现信息的共联共享。

2 全国各地的实践与探索

2.1 增强基层建设

2.1.1 各部门统筹协调例如厦门市深化医改领导小组由省委常委、市委书记、市长、副市长构成，专门成立“分级诊疗改革办公室”，统筹推进医、保、药联动改革，为推进分级诊疗改革提供了强有力的组织领导，创新建立“大医院专科医师 +基层家庭全科医师+健康管理师”共同服务的模式，2016年厦门市10 家三级公立医院、38家公办基层医疗卫生机构参与组建了近120支“三师共管”服务团队，提升基层医疗机构服务能力，奠定形成首诊在基层的基础[6]。

2.1.2 重视全科医生建设全科医生被誉为基层的健康“守门人”，2018年1月国务院印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，指出要加快培养大批合格的全科医生，到2020年实现城乡每万名居民拥有2～3名合格的全科医生[7]。而在深圳市罗湖医疗集团内部，2017年通过招聘和将专科医生转岗培训下沉到社区后，已实现每万人口全科医生配置达到3.35名[8]。

2.1.3 调整基层机构的用药限制 2014年，国家卫生计生委出台政策允许基层卫生机构从医保（新农合）药品报销目录中，配备使用一定数量或比例的药品，此后，各省陆续出台政策，允许基层医疗卫生机构采购使用部分医保目录内的非基本药物。2017年7月广东省甚至取消了基本药物使用限制，只将基药使用比例调整为鼓励性考核指标。厦门市允许基层医疗卫生机构使用国家基本药品目录和基本医保药物目录的常见病、慢性病药品，平均超过400种，并延长一次性处方用量，最长可达4～8 周[6]。

2.2 医保政策调控

部分地区已开始力推基层首诊制并拉大了不同等级医疗机构的差异化报销比例，如北京规定城乡老年人和劳动年龄内居民实行“基层首诊”，需先到本人定点的基层医院进行首诊，经首诊转诊后，可到本人定点医院及A类、中医、专科定点医院就医，一次转诊有效时限为180 d[9]。江苏省基层报销比例普遍比三级医院高20%左右[10]。青海省对下转病人免挂号费，取消了医保报销起付线。厦门市三级医院门诊就诊个人自付比例为30%，在基层就诊个人只需自付7%，签约家庭医生后可享受二次住院医保“零起付线”的奖励[6]。

2.3 医疗联合体建设

部分城市社区三级公立医院联合社区卫生服务机构形成“医联体”，以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作，例如深圳罗湖模式。有的地方发展出“医共体”模式，不同级别医院整合为服务共同体、利益共同体、责任共同体和发展共同，代表地区是安徽省天长市。部分地区由公立医院面向基层、边远和欠发达地区提供远程医疗、远程培训等服务，利用信息化手段提高优质医疗资源可及性，例如昆明医科大学第一附属医院通过“互联网+”实现“云会诊”并为基层开展培训。其次还有以北京市儿童医院儿科联盟为代表的跨区域专科联盟模式。

3 讨论

2010—2016年，全国医疗卫生机构门诊和住院量分别增长了36%和60%，而基层机构分别下降了6.7%和10.6%，2016年居民去医院看病的门诊次均费用是社区机构的2.3倍、乡镇卫生院的3.9倍，可见我国医疗资源的结构性失衡现象仍然严重[11]。2018年1月卫计委称全年的首要任务是持续深化医药卫生体制改革，推动分级诊疗取得更大进展。

3.1 做好分级诊疗的顶层设计和部门协调

如前所述，分级诊疗是项综合性系统工程，涉及多个行政部门工作的统筹协调，建立布局合理、分工明确，以基层为重点，相互协作的分级诊疗服务体系并非易事，需要政府高度重视，需要“三医联动”，在吸取全国各地实践经验基础上，从长规划，做好制度的顶层设计，必要时可调动各部门资源，成立专项工作组。

涉及到大医院和基层医院的利益协调时，回归公立医院公益性质的初心不能忘，在此基础上，明确不同级别医疗机构的职能分工和考核机制。有学者看到，目前存在的医联体探索，由于各部门的财政来源和行政归属不同，管理者关注自己的利益增长与发展，松散结合隐藏着医联体内部医疗资源与市场的竞争[12]，甚至出现了基层医疗资源被高等级医疗机构“虹吸”的情况。因此，实现“双向转诊、急慢分治、上下联动”的目标，绝非卫生部门内不同级别医院的简单签约合作，需要人事、财政、价格和医保等政策的协调配合。

3.2 持续提升基层医疗卫生服务能力

从供给侧加强基层能力是分级诊疗能够实现的关键环节。笔者在调研时发现对检查设备和诊疗能力的质疑是居民不信任基层的主要原因，因此要实现“社区接得住、群众愿意去”的有序就医愿景，需要优化基层就诊环境、做好基层医疗仪器设备的配备、重视全科医生培养。但全科医生的培养并非朝夕之事，有学者计算，截至2015年底，取得全科医生培训合格证书的人数为120 285人，按照标准预测，2020年的全科医生总数为277 000～415 500名[13]。面对全科医生数量的缺口，笔者认为可通过做好全科医生职业规划、提升全科医生职业待遇等激励机制来提高全科医生岗位的吸引力，也可探索鼓励临床医生通过培训转岗为全科医生的方式。其次，在药品零差价的政策环境下，可探索调整基层医疗机构对基本药物的使用限制，扩大基层机构的诊疗范围，满足居民的基本就医需求。

3.3 充分发挥医疗保险制度的杠杆作用

医疗保险制度做为医疗服务体系的第三方支付机制，天然发挥着引导医院诊疗和患者就医行为的杠杆作用。目前，全国多地在探索总额预付之下的单病种付费和DRGs支付，力图通过规范诊疗路径来规范医院的诊疗行为，将三级医院的职能定位在疑难重症的治疗。但对于促进分级诊疗，医保还没有明确的制度设计，因此，有学者提议将公立医院下转病人、医生下基层代教纳入公立医院的绩效评价体系，作为医保支付和财政补偿的重要依据。在引导患者的就医选择方面，笔者认为可探索将慢性病、部分常见病定位为强制基层首诊，伴随着基层诊疗能力的提升，逐步拉大不同级别医院之间的报销比例，对通过基层机构转诊的患者给予报销方面的鼓励，此外，政府可运用各种官方媒体进行宣教，转变传统的就医理念，引导患者自觉下沉就医。

[1] 国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm. 2015-09-11.

[2] 云南省人民政府办公厅关于建立完善分级诊疗制度的实施意见[EB/OL]. http://www.yn.gov.cn. 2016-02-06.

[3] 云南省医保中心.2016年云南省医疗保险运行分析报告[R].2016.

[4] 李新标.实施分级诊疗制度的难点及对策[J].卫生经济研究，2017（5）：20.

[5] 王虎峰，刘芳，廖晓诚.适应分级诊疗新格局创新医保支付方式[J].中国医疗保险，2015（6）：14.

[6] 杨叔禹，陈粮.慢病先行三师共管分级诊疗改革让群众得实惠——厦门市推进分级诊疗改革探索之路[J].现代医院管理，2016（8）：2.

[7] 国务院办公厅关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见 [EB/OL].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2018-01/24/content_5260073.htm.2018-01-24.

[8] 刘志勇.全科医学的春天正向我们走来[N].健康报，2018-02-01.

[9] 北京市城乡居民基本医疗保险办法[EB/OL].http：//zhengce.beijing.gov.cn/library/192/33/401/6230/1569250/1424340/index.html.2017-11-30.

[10] 王赟.基层医院报销比例比大医院高两成[N].扬子晚报，2015-03-08.

[11] 饶克勤.健康中国战略与分级诊疗制度建设[J].卫生经济研究，2018（1）：6.

[12] 吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理，2014（6）：2.